养老服务发展的国际经验比较与借鉴
2023-07-17   来源：张福顺   

我国人口老龄化具有老年人口基数大、发展速度快、老龄化程度不断加深的特点，日益加剧的人口老龄化使养老服务体系面临巨大压力。2022年末，我国60周岁及以上老年人口达到2.80亿，占总人口的19.8%，其中65岁及以上老年人2.09亿，占总人口的14.9%，按照联合国的划分标准，我国已经进入中度老龄化社会。据预测，我国65岁及以上老年人口规模将于2035年达到3.03亿，在总人口中的占比达到21.9%，进入“超老龄社会”。相较于发达国家，我国人口快速老龄化是在经济社会转型过程中进行的，面临的养老问题更为复杂，发展养老服务的任务更加艰巨。

从世界范围看，如果不考虑移民等外部因素，导致人口老龄化的因素主要有两个：一是由于生活水平提高和医疗卫生条件的改善，人口平均预期寿命不断延长，老年人口数量不断增加；二是妇女在育龄期内平均生育子女的数量（即“总和生育率”）的走低，导致少儿人口的数量明显下降。在这双重因素的共同作用下，老年人口占比不断提高，进而出现人口老龄化，并在社会发展的一定阶段内形成不可逆转的趋势。人口老龄化对经济社会发展必然产生一系列深远影响，首当其冲的就是养老服务、医疗卫生服务、长期照护服务等社会公共服务体系将承受越来越大的压力。

第一，人口老龄化速度快，各项准备明显不足。西方发达国家在人口老龄化进程中，完成从“老龄化社会”向“中度老龄化社会”的转变通常经历几十年甚至上百年的时间，如英国、美国和法国65岁及以上老年人口占比从7%增长至14%分别用了45年、69年和115年，而我国完成这一转变所经历的时间远远少于发达国家。2000年第五次人口普查数据显示，我国65岁及以上老年人口占6.96%，2020年第七次人口普查时，65岁及以上老年人口占13.50%，到2021年末达到14.2%，我国仅用20年左右的时间便完成了从“老龄化社会”向“中度老龄化社会”的跨越和转变。由于快速的人口老龄化被压缩在较短的时间内，各项应对人口老龄化的准备明显不足，“未备先老”的问题十分突出。

第二，家庭结构日趋小型化导致家庭的养老功能不断弱化。我国具有悠久的家庭养老传统，“养儿防老”的观念广泛流行，家庭长期承担着对老年人进行经济供养、生活照料、精神慰藉的养老功能。随着经济社会的转型和城镇化进程的加快，家庭“小型化”趋势日益明显，传统的家庭养老模式快速瓦解。1982年第三次全国人口普查时，我国平均家庭户规模是4.41人，到2020年第七次人口普查时，平均家庭户规模只有2.62人，大量老年人成为空巢老年人。据调查，截至2021年底，我国空巢老年人占比已超过一半，部分大城市和农村地区空巢老年人比例甚至超过70%。家庭的“空巢化”和家庭养老功能的不断弱化，使得一些老年人的养老陷入了困境。

第三，老年人口抚养比不断上升，用于养老的财富储备相对不足。从我国老年人口抚养比的变化过程看，65岁及以上老年人口同劳动年龄人口的比例呈现持续上升趋势，从2012年的12.7%攀升至2021年的20.8%，十年间上升了8.1个百分点，我国正在加速进入养老高负担时期。相较于发达国家，我国虽然经济总量不断跃升，已经稳居世界第二位，但是，由于人口基数大，老年人口数量多、增速快，人均GDP与发达国家相比仍有较大差距，社会和家庭用于养老的财富储备相对不足，“未富先老”“边富边老”的特点十分明显。

第四，养老服务体系建设亟待完善，养老服务发展的弱项和短板突出。近年来，在党和国家的高度重视下，在一系列重大规划和政策意见引领下，我国养老服务体系建设和养老服务发展取得了重要进展。但是，随着老年人养老需求“从生存型向发展型转变”，养老服务发展不平衡不充分的问题越来越明显，表现为居家社区养老和优质普惠服务供给严重不足，科技创新和数字信息技术和产品对养老服务的支撑作用十分有限，农村养老服务整体水平不高，养老服务专业人才特别是护理人才短缺，加快发展养老服务的重要性和紧迫性日益凸显。

在这种形势下，系统梳理和分析国际社会养老服务发展演变的过程，比较发达国家养老服务发展的不同模式和不同路径，从中汲取和借鉴有益的发展理念和发展经验，对于加快推进我国养老服务发展具有重要的理论意义和实践价值。

从19世纪中叶开始，西方发达国家先后进入老龄化社会。1864年，法国60岁及以上老年人口占总人口比重突破10%，成为世界上最早进入老龄化社会的国家。北欧、西欧国家紧随其后，瑞典在1887年、英国在1929年、美国在1942年、日本在1970年先后进入老龄化社会。这些国家从本国国情出发，逐渐探索形成了具有鲜明时代特点和阶段特征的养老服务体系和养老服务模式。从变迁过程来看，各国的养老服务发展大体沿着“家庭照护→机构照护→去机构化→多元整合社会化照护”的发展路径向前演进，并表现出了明显的阶段性特征。

从发展历程来看，主要发达国家养老服务体系发展大致经历了基本保障、发展探索和多元整合等不同的发展阶段。

在基本保障阶段，各国养老压力普遍较小，大多采用传统的家庭养老的模式。家庭承担了主要的养老功能，不仅为老年人提供日常生活照料，还发挥着重要的精神慰藉和情感纽带的作用。同时，这一时期各国开始制定相关的养老保障法律法规，建立制度化的养老保障体系。1908年，英国制定并实施《养老金法案》，规定免费向70岁以上的老年人发放养老金。1920年美国颁布了旨在建立退休制度的公务员退休法案。1941年日本颁布了《劳动者年金保险法》，开始以劳动者为对象实施养老保险制度。各国在巩固和加强家庭养老功能的同时，开始着手构建制度化的、社会化的养老保障和养老服务体系。

二战以后，养老服务发展进入发展探索阶段。伴随工业化和城市化的发展，传统家庭对老年人的赡养和养老功能逐渐下降，养老功能开始从家庭转向社会，养老服务供给的资金来源与服务供给主体日益分离。这一时期，西方国家政治经济环境相对稳定，各国兴建了许多养老机构，大量老年人集中在专业化的养老机构和照护机构内接受养老照护服务。由于机构养老具有服务递送直接及时，政府的资金投入集中，管理方便等优点，机构化养老得到了快速发展。然而，单纯的机构养老并不能完全解决养老问题，非人格化的机构养老和照护模式引发了社会对机构养老的反思，服务覆盖面窄，社会资源利用率低，集体化、制度化的管理使得老年人生活缺乏自由，高昂的服务费用以及缺乏代际支持和感情交流的环境，使得机构养老模式受到质疑。正是在这一背景下，社区照护得到了较快发展。英国于20世纪50年代率先提出社区照护，美国和法国也于60年代颁布法案，广泛推行社区照护服务。

经过20世纪70年代经济危机之后，养老服务发展进入多元整合社会化照护的新阶段。单一养老服务供给主体无法提供长期稳定连续的养老服务，发达国家的养老服务开始转向市场化改革，逐步引入市场化机制。这一时期，作为养老服务体系建设核心内容的长期照护服务在各国得到了推广，老年照护和长期照护服务不再仅仅局限于大型的养老院和照护机构，很多社区也兴办一些如社区养老院、托老所、生活护理院等老年人照护机构，社会化的养老机构和社区照护的边界变得越来越模糊。各国政府通过制定和优化相关法案，出台相关支持政策鼓励社会资金进入养老服务行业，促进养老服务多元主体参与，引导社会力量提供多元社会化养老服务，通过养老服务主体多元整合，来实现资源的合理配置和高效使用，从而提升养老服务的完整性和连续性。

各国养老服务的发展都受到本国政治经济状况的深刻影响，并随着人口老龄化的演进和养老服务供给与需求之间的矛盾变化呈现不尽相同的发展模式，是一系列法律法规和政策措施组成的“复杂的综合体”，很难准确地将某些国家纳入某种模式，即使被纳入同一模式的国家，其养老服务的方式也不尽相同。但是，通过发达国家大量实例进行国际比较，尽可能较为全面地划分养老服务发展的不同类型和模式，总结发达国家养老服务发展演进的一般性规律，得出普遍性的概括性的认识，恰恰是进行养老服务国际比较研究的价值和意义所在。

不同时期、不同学者依据不同标准对发达国家养老服务发展类型和发展模式做出了不同的划分。哥斯塔·埃斯平—安德森（Gosta Esping-Andersen）运用比较社会政策学和福利国家政治经济学的研究方法，从社会保障的角度将福利国家划分为美国、德国、瑞典、英国和日本等三种典型的体制类型及两种交叉类型，在福利体制和养老服务模式划分中具有较强的代表性。国内学者将西方发达国家养老保障发展概括为两种不同的传统，一种“由社会成员共同承担工业化社会的风险”的国家承担部分责任的合作主义传统，另一种“强调国家对人民的保障作用”的国家保障责任传统，在不同福利思想的影响下，两种传统在不同国家演化成了不同的社会保障体系和养老服务类型，并将美国、加拿大归入自由主义体系，将德国、法国、意大利归入保守主义合作体系，将瑞典、挪威、丹麦归入社会民主主义体系，将西班牙、希腊、葡萄牙等国归入以家庭为基础的体系。也有学者从养老服务理念、受益对象、资金来源、服务供给等方面，将发达国家养老服务划分为以北欧为代表的普惠共济型、以德国为代表的风险共担型、以美国为代表的市场导向型、以新加坡为代表的家庭基础型和代表未来发展方向的多元混合型。综合地看，瑞典、英国、美国、日本等国养老服务发展类型和发展模式具有很强的典型性和代表性。

（一）瑞典模式与瑞典的养老服务体系

瑞典是斯堪的纳维亚模式的主要代表，实施的是惠及全民的福利制度，并以“福利国家”的“橱窗”闻名于世，其养老服务具有很强的全民福利性质。受平等主义文化的影响，瑞典养老服务制度在构建和发展过程中打上了深深的“平等主义的烙印”，被认为提供了“普遍的、广泛的、平等的服务”。瑞典模式具有很强的普惠性，包括老年人在内的全体社会成员被视为“完全平等的权利主体”，均以公民权利为基础平等享有无差别的社会福利，从而保证在不同社会群体之间实现最大限度的社会公平。瑞典政府每年需要为社会福利和社会服务承担巨额的财政支出，除养老保险等社会保险中个人需要承担和缴纳一定的费用外，其余社会福利和社会服务支出均由公共财政承担。

在瑞典，养老服务资源供给和递送方式主要通过“机构养老”和“居家养老”来实现，其中又以“居家养老”为主。“机构养老”依据老年人的身体健康状况不同分为“老人公寓养老”和“养老院养老”。老人公寓主要针对基本生活能够自理、身体状况较好的老年人，由专职人员提供分类照护服务。养老院则主要针对生活不能自理或不能完全自理、无法独立生活的孤寡残病老年人，为其提供专业化的生活照料服务、医疗康复服务以及临终关怀服务。居家养老的老年人同样能够获得连续多样的生活照料服务和康复护理服务。近年来，受财政压力和政党政治影响，瑞典社会养老服务“去机构化”与“非正式化”的特征日益明显，“就地安老”的养老理念和实践受到政府和社会越来越多的接纳和认可。与此同时，瑞典政府还实施了养老服务市场化改革，通过引入养老服务承接主体之间的平等竞争机制、打破市场垄断、实行由享受养老服务的老年人自由选择养老服务供给者的“消费者选择”等方式，降低养老服务运行成本，提高养老服务供给效率和供给质量，最大限度地保障老年人享受养老服务的权益。

（二）英国养老服务体系和社区照护模式

英国养老服务体系建设起步于20世纪初至40年代。1942年，对西方社会福利制度产生巨大影响的英国著名的《贝弗里奇报告》问世，报告的主要目标是为全体公民未来的老年生活建立一个最低的生活保障，其所确定的“普遍性”“强制性”“权利义务性”“基本生活保障性”等社会保障原则为战后英国福利制度和政府社会政策的发展奠定了坚实基础。1946年，英国颁布实施了《国民健康服务法》，确立了英国全民免费的医疗保障制度。

英国的养老照护服务体系由国家医疗服务体系（NHS）和地方政府社会服务体系（SSD）共同构成，前者主要向老年人提供初级医疗、专业医疗和居家护理等相关医疗服务，而后者主要负责日间照料、送餐服务、家务协助等地方养老服务资源的配置、管理与服务提供工作。

为了减轻政府的财政负担，提高老年人的生活质量，让更多老年人不脱离长期居住生活的社区，在自己熟悉的生活环境里安度晚年，从20世纪50年代开始，英国开始推行“社区照护”的养老模式。社区照护更加强调照护资源的提供和递送，其实质在于增加非正式照顾者的责任，主要由地方政府、志愿性组织、营利组织以及家人、朋友、邻里等非正式支持网络为老年人提供照护服务，照护内容包括生活照料、物质支持、医疗保健和心理关怀等，尤其关注需要长期照护的老年人。社区照护的最大优点在于，在适当程度的干预和支持下，老年人可以在熟悉的社区环境中维持独立的生活，从而获得最大的生活自主性。2000年，英国颁布了《社会服务标准法》（Care Standard Acts），用以规范全国老年人照护服务的品质，并成立国家社会服务标准监督委员会（National Care Standards Commission）来监督和保证服务的有效性、可及性、可负担性及品质 。进入21世纪，英国养老服务体系发展进入“综合照护模式”的新阶段，以被照护者为中心，将基本照护、社区照护和社会照护等各种照护资源进行整合，旨在为老年人提供生活照护、健康护理、医疗服务、社会服务等综合照护服务，形成了从生活到医疗，贯穿老年人生命历程的连续性、全程性的照护服务体系。

（三）美国养老服务体系和大型养老社区建设

美国没有像欧洲国家那样形成高福利性质的养老服务体系，而是建立了由市场主导的以市场为主、政府补充的“补缺型”的养老服务体系。政府、非营利组织和家庭是美国养老服务责任主体，其中政府更多的是承担监督和引导职责，对所有服务机构实行标准化的报告制度、准入制度、资格审查制度，以及对服务质量检查机构进行监管。美国的非政府组织、非营利机构受到政府财政预算和社会捐赠资金的支持，在养老服务中参与度很高，是养老服务体系的重要组成部分。家庭在养老服务中也承担重要角色，主要承担一定的生活照料、资金支持和精神慰藉等责任。

美国市场经济发达，养老服务市场化程度高，营利性养老机构占70%以上。政府鼓励市场化竞争，鼓励私人企业和机构参与提供养老服务，通过市场竞争，实现优胜劣汰，从而不断提高服务质量。美国同步推行机构养老、居家养老和社区养老，机构养老仅针对一些特殊老年群体，为其提供兜底服务，或政府通过购买服务由私营机构和非营利机构提供。

美国大型养老社区十分发达，积累了丰富的管理和运营经验，形成了独特的养老社区模式。美国主要有两种养老社区模式，一种称为“持续照料退休社区”（CCRC: Continue Care Retirement Community），另一种称为“活跃退休社区”（AARC: Active Adult Retirement Community），在美国老年人住房市场上长期占据重要的市场份额，属于全美最大的几个老年社区开发项目，如“太阳城”系列项目就属于“活跃退休社区”（AARC）这一类型的退休社区。比较而言，依赖亲子关系、眷恋原有生活环境、需要医疗照护服务的老年人群更多地选择“持续照料退休社区”养老模式，而亲代与子代关系独立、身体基本健康、喜好文娱和社交活动、愿意接受新环境的退休老年人更愿意选择“活跃退休社区”养老模式，以此塑造一种积极、活跃的退休生活方式。

（四）日本的养老服务立法和介护保险制度

日本是全球老龄化速度最快、老龄化程度最深的国家之一。据日本内阁府公布的数据，在日本1.255亿人口中，65岁及以上老年人口达3621万，人口老龄化率（65岁及以上老年人口在总人口中的占比）达到28.9%，预计2035年达到32.8%，2065年将高达38.4%。人口老龄化成为深刻影响日本经济社会发展的重大议题。

日本政府在积极应对人口老龄化的过程中，主动承担社会养老保障和养老服务的责任，建立了比较完备的法律法规体系，为养老服务发展提供了强有力的制度保障。1958年和1959年分别颁布了《国民健康保险法》和《国民年金法》，通过提供医疗补贴和年金收入的方式为老年人提供经济保障和养老服务保障。1963年，日本政府颁布了《老年人福利法》，作为养老领域的根本性法律，旨在为老年人提供高水平的福利和养老服务保障，并推动养老服务社会化。1982年又出台了《老年人保健法》，强调家庭和社区在实施老年人保健和养老服务过程中具有基础作用，鼓励老年人依靠家庭和社区进行养老。2000年开始实施《介护保险法》，将40周岁及以上的被保险人纳入护理保险范围，费用由政府、用人单位和个人来承担，以此为老年人长期照护服务提供稳定连续的资金保障。

日本介护保险制度日趋完善，在保险费用的构成与分担、被保险者的缴费等级、保险服务的等级和内容、低收入被保险人饮食及住宿费减免额度等方面都做了十分明确的规定，并随着日本家庭结构和内外部环境的变化不断进行调整和完善。2005年改革着重加强“护理预防”，以应对老年人日益增长的对“支援”和“护理”的需要。2008年改革更加强调“监督与管理”，以此及时规范不合法、不合规的行为。2014年改革加强了养老的综合性，强调养老、医疗和介护之间的协调。2017年改革则更加重视“介护状态重度化的预防”和“高龄老人自立支援”等相关内容，很好地适应了日本养老服务发展的新情况和新需求。

从国际养老服务发展变迁历程和发达国家养老服务发展模式来看，我们可以得到以下经验启示。

第一，各国政府在养老服务体系建设中发挥了主导作用。从国际养老服务发展的实践看，作为责任主体，政府不仅是养老服务法律法规制定的主导者，而且是重要的养老服务资金筹集者、养老服务提供者、养老服务质量的监管者，并积极鼓励和支持社会组织、公益慈善、志愿服务等社会力量广泛参与养老服务体系建设，不断拓宽养老服务资金和养老服务提供的多元渠道，从而促进养老服务体系的可持续发展。在我国，应进一步发挥各级党委政府在法律制定、制度安排、运营管理、监督指导等方面的主导作用，充分调动各方的积极性，协调各方的利益关系，确保养老服务的统一性和协调性，补短板、强弱项，着力解决养老服务发展不平衡、不充分的问题。

第二，注重选择适合国情和本国发展实际的养老服务模式。养老服务体系要实现良性运转，需要政府、市场、社会和家庭共同参与、分工协作、相互配合。从发达国家养老服务体系建设的实践来看，瑞典和英国继承了“福利国家”的传统和管理体制机制，政府承担主体职责，以公民权为基础向全体老年人提供高福利性质的、普惠型、均等化的养老保障和养老服务。美国作为发达的市场经济国家，养老服务体系建设更加注重和强调发挥市场在养老服务资源配置中的决定性作用，通过公平的市场竞争机制来控制和分配养老服务资源。借鉴发达国家经验，我国应加快发展普惠养老，着力提升基本养老服务均等化水平，进一步扩大养老服务市场开放，在充分发挥市场作用的基础上，建立多渠道、多层次、多途径的筹资体系，确保养老服务资金足额投入。

第三，增强养老服务的多元社会化供给，大力发展整合服务。通过比较分析瑞典、英国、美国、日本等不同国家养老服务模式发现，各国普遍强调“在地老化”（Aging in Place）理念，把居家养老作为最普遍的养老方式，让老年人在熟悉和习惯的生活环境中安度晚年，同时由政府或市场向居家的老年人提供多元化、个性化、专业化的养老服务，弥补居家养老的不足。同时，积极发展社区养老和机构养老，主要服务于患有严重疾病且生活无法自理的老年人。我国在构建完善居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系过程中，应注重吸收和借鉴世界各国“在地老化”的发展理念和大力发展整合服务的实践经验，在强调发挥家庭养老功能的同时，更加注重“社区—居家—机构”养老服务的整合，以提升专业化养老服务的便利性、可及性和连续性。

第四，遵循循序渐进的原则建设和完善养老服务体系。养老服务体系建设是一个漫长和不断调整完善的过程，世界各国普遍采取循序渐进的方式构建和完善本国养老服务体系。瑞典、英国、美国自进入老龄化社会以来，历经几十年甚至上百年的时间，几经变革和调整，才形成了如今较为完善的养老服务体系。日本也是用半个多世纪的时间不断进行探索和实践，形成了“年金—医疗—护理”为核心的以国家为主导的养老服务体系。和发达国家相比，我国养老服务体系建设起步较晚，还存在一些突出的弱项和短板，需要按照轻重缓急，循序渐进地加以完善。当前，为适应人口老龄化发展趋势和失能老年人的迫切需要，应加快建立长期护理保险制度，建立完善长期护理保险需求认定体系和管理办法，制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，尽快为失能老年人基本生活照料和相关的医疗护理提供资金和服务保障。

第五，注重人才队伍建设和发挥科技创新的推动作用。世界各国在养老服务体系建设和发展过程中，无不把养老服务人才队伍建设摆在突出位置，把提升养老服务人员素质能力作为提高养老服务质量的关键。在这方面，我国应进一步加强养老服务人才队伍建设，通过建立健全法律法规、完善系统化的人才教育体系和培训体系、以需求为导向构建分级的养老人才培养模式、加强实训锻炼和实操技能训练、实行严格的行业准入与监管等，不断提升养老服务人才队伍建设的质量和水平，从而为养老服务的发展提供有力的人力资源支撑。同时，借鉴发达国家经验，积极发挥科技创新在养老服务体系建设中的推动和引领作用，在《数字中国建设整体布局规划》《关于促进“互联网+社会服务”发展的意见》等重要规划和政策意见引领下，充分发挥科技创新的驱动和引擎功能，加快推进我国养老服务数字化、网络化、智能化、多元化、协同化转型，利用科技创新和数字信息技术为养老服务发展助力赋能，提升养老服务的效率和精度，从而持续改善老年人生活环境和生活质量，使科技创新成为推动养老服务发展的重要力量。