住院费用跨省直接结算对农民工居留意愿的影响——来自准自然实验的证据
2023-05-06   来源：张孝栋 张蕾 孟颖颖   

中国的人口流动与城镇化、工业化进程相伴而生。改革开放以来，在制度变迁和经济转型的双重作用下，数以亿计的农村剩余劳动力向城市大规模转移和流动，形成了兼具工人和农民二重身份的农民工群体。国家统计局数据显示，我国农民工数量保持高速增加。2010—2020年十年间，全国农民工总量由24,223万人增加到28,560万人，其中外出农民工数量由15,335万人增加到16,925万人，农民工规模和外出农民工数量在全国总人口中的占比分别超过20%和12%，预计未来一段时间仍将保持高速增长。在农民工大规模、常态化流动背景下，其在流入地的基本公共卫生服务和居留意愿问题逐渐成为中国政府和学术界关注的热点。2019年12月，中共中央办公厅和国务院办公厅联合印发《关于促进劳动力和人才社会性流动体制机制改革的意见》，明确指出要推进基本公共服务均等化，推动常住人口与户籍人口享有同等的医疗卫生等基本公共卫生服务，全面支持农业转移人口市民化。2022年党的二十大报告进一步指出在“十四五”期间要深入推进以人为核心的新型城镇化战略，加快农业转移人口市民化，常住人口城镇化率提高到65%。显然，新形势下以卫生保健为代表的基本公共服务可及性俨然已成为影响农民工城市居留意愿和市民化身份转变的重要决定因素。

已有文献表明，医疗保险作为一种重要的疾病风险分担机制，具有明显的疾病风险转移和事后补偿功能，会对农民工城市居留意愿产生重要影响。目前我国已构筑起世界上最大的基本医疗保障网络，基本医疗保险参保人数超过13.6亿人，参保比例稳定在95%以上。然而，对于中国特殊的农民工群体而言，医疗保险具有明显的地域性和不可携带性，极易造成参保农民工医疗保险跨省异地报销十分“不便捷”，致使农民工在跨省异地就医过程中面临更为严重的“看病难与看病贵”问题，而产生这一问题的根源在于医疗保险制度背后所嵌含的“属地化管理”模式。在医疗保险“属地化管理”框架下，农民工在进行医保异地报销之前，须在户籍所在参保地进行行政审批，然后在就医地的定点医院就诊并垫付全部医疗费用，最后再回到原参保地的医保部门办理一系列繁琐的报销手续，程序繁琐，持续时间长。由此产生的“跑腿”报销难、“垫支”负担重等痛点和难点问题不仅造成农民工群体难以享受及时、便捷的医疗卫生服务，还会进一步影响其在流入地的归属感和居留意愿水平。已有研究表明，医疗保险异地报销的“不便捷”会显著降低农民工在流入地的居留意愿水平，降低劳动力资源的配置效率，不利于城镇化进程的稳步推进。例如，有学者发现，在户籍地参保农民工在流入地并未享受到和本地居民同等的医疗保险待遇，造成农民工的基本卫生服务利用水平远低于流入地的本地居民，降低了农民工在流入地的居留意愿水平。

显然，内嵌于医保报销背后隐形的“制度成本”俨然已成为农民工流动决策的重要影响因素之一，为逐步破除医疗保险“属地化管理”限制，满足农民工群体日益增长的异地就医需求，中国政府逐步对医疗保险制度进行大刀阔斧的改革，大力推行医疗保险异地就医直接结算改革并取得决定性进展。新医改以来，政府便有步骤、分阶段地推进医疗保险异地就医直接结算改革。2009—2014年，医疗保险省内异地就医直接结算已基本实现，改革重点逐步转向医疗保险跨省异地就医直接结算，其中重点解决跨省异地安置退休人员的住院费用直接结算工作。2016年12月，人社部联合财政部发布《关于做好基本医疗保险跨省就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，要求2016年年底基本实现全国联网，在2017年逐步将符合转诊规定人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。2017年9月底，我国基本完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算工作。

从政策实施效果来看，截至2020年底，住院费用跨省直接结算达724.83万人次，其中涉及医疗费用1759亿元，医保基金支付1038.43亿元，医保基金支付占比接近60%。毋庸置疑，跨省异地就医住院费用直接结算改革极大地提高了农民工医疗保险异地报销的便捷性以及在流入地的卫生服务利用率，满足了农民工在流入地的医疗服务需求，但改革是否达到了“降低医保异地报销制度成本，提高农民工居留意愿水平，进而实现城镇化的高质量发展”的政策预期？本文旨在从经验层面对此做出回应，为政府决策提供经验支持。本文将以医疗保险制度为切入点，通过构造“准自然试验”数据，运用严谨的计量分析方法识别医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿影响的净效应，并进一步就可能存在的代际差异进行深入探讨。

从国外文献来看，鲜有研究专门探讨医疗保险制度对劳动力居留意愿的影响，国外学者关注重点主要集中在由雇主提供的医疗保险对劳动力带来的“工作枷锁”效应：即医疗保险作为员工福利的一部分与就业状态关联，如果劳动者更换雇主将会丧失原有的医疗保障，也须承担转换工作的附加成本，如购买更加昂贵的私人保险，从而将劳动者锁定在原有工作上，降低其工作流动性。例如Madrian基于倍差法研究发现，相比于没有保险劳动者，雇主提供的医疗保险能够使劳动者的工作流动性下降25%，进一步分析发现，允许劳动者携带医疗保险流动的政策将会提高其工作流动性。Anderson运用美国青年追踪调查数据发现，医疗保险会阻碍已经拥有保险的劳动力流动，但若没有雇主和医疗保险之间的“捆绑”效应，则会提高劳动者的工作流动性。Hamersma & Kim认为将就业和雇主提供的医疗保险联系起来有可能造成劳动力市场的扭曲，如果劳动者确是因为担心失去医疗保障而背负这部分成本，就会产生工作枷锁，限制劳动力的自由流动。也有一部分学者得出了不同甚至相反的结论。如Gai & Minniti基于美国医疗支出调查数据，采用面板Probit 模型研究发现，由雇主提供的医疗保险在短期对劳动力的工作流动没有明显影响，但长期来看会对劳动力自我雇佣产生影响。Holtz-Eakin 沿用Madrian的方法，基于德国的数据研究发现，雇主提供的医疗保险对劳动力的流动没有影响，劳动者通过医疗保险的可替代品（配偶参加医疗保险）获得医疗保险对于其工作枷锁没有影响。Kapur的研究也未发现医疗保险显著影响劳动力流动的有效证据。

而从国内文献来看，中国很少有雇主为农民工提供私人医疗保险，学界主要关注社会医疗保险制度对农民工流动的影响并基于以下两条路径展开研究：第一，在外出务工之前探讨医疗保险制度对农民工迁移决策的影响；第二，在外出务工后研究医疗保险制度对农民工居留意愿的影响。关于第一条路径，在社会医疗保险制度建立初期，大量学者对此进行了系统探讨，大部分学者认为以新农合为代表的医疗保险制度对农民工外出务工表现出一定的“枷锁效应”。但也有学者得出了不同的结论，如陈乙酉和张邦辉研究发现，新农合对于推动劳动力外出务工具有正向影响，而城镇医疗保险则会限制人口的自由流动，产生“回拉”效应。

在新型城镇化和农民工大规模、常态化流动相互交织背景下，更多学者关注的焦点逐渐转移到第二条研究路径上来，聚焦于医疗保险制度对于外出农民工居留意愿的影响。李亚青等发现健全的社会保险福利会显著降低农民工的流动意愿，但对于增强农民工归属感没有影响。秦雪征等人实证分析发现新农合能明显增强北京市农民工的返乡意愿，具有明显的“回拉效应”。朱铭来和史晓晨探讨了医疗保险参保地点差异对农民工长期居留意愿的影响，研究发现在流入地参加医疗保险的人群比在流出地参保的人群更具有长期居住意愿。乔楠和冯桂平分析了医疗保险制度模式的差异对流动人口居留意愿的影响，研究发现城职保具有“门槛”效应，能够显著增强流动人口的居留意愿。孟颖颖等的研究发现流动人口在居住地参保能够提高其居留意愿水平，而在户籍地参保则会产生显著的负向影响，且这种负向影响进一步受流动范围的制约。

整体来看，已有文献主要基于参保地点差异和制度模式差异两个维度研究了医疗保险制度对农民工居留意愿的影响，并就医疗保险制度的“锁定”效应、“枷锁”效应和“回拉”效应达成共识，即对于尚未外出劳动力而言，医疗保险制度具有显著的“枷锁“效应，而对于已经外出务工人员而言，在户籍地参保会产生显著的“回拉”效应，而在流入地参保则会产生明显的“锁定”效应。综述已有文献，已有研究尚未涉及医疗保险制度跨统筹地区报销便捷性的提升对农民工居留意愿的影响（见图1）。当前我国医保已经实现全国联网，并实现了住院费用跨省直接结算，医疗保险异地报销的便捷性得以大幅提升，但已有研究主要停留在医疗保险参保行为对农民工居留意愿的影响，鲜有研究进一步评估医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算改革对农民工居留意愿影响的净效应。基于此，本文可能的边际贡献在于：其一，在研究内容上，本文以医疗保险制度为切入点，识别医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算政策冲击对农民工居留意愿的影响，并就其可能存在的代际差异进行深入分析，为政府评估异地就医直接结算改革提供经验支持；其二，在研究方法上，本文采用具有全国代表性的流动人口动态监测调查数据，通过构造截面数据双重差分模型来评估住院费用跨省直接结算对农民工居留意愿的影响，准确识别了这种政策冲击对农民工居留意愿影响的净效应。同时本文还综合采用安慰剂检验和PSM-DID等分析方法对研究结论进行稳健性检验，保证研究结论的准确性。

（一）数据来源

本文使用的数据来源于2016—2017年两期全国流动人口动态监测调查数据（China Migrants Dynamic Survey，简称CMDS）。CMDS数据由国家卫生健康委员会负责实施，以全国31个省份和新疆建设兵团历年人口年报数据为基本抽样框，采取分层、多阶段、与人口规模成比例的PPS方法进行抽样，调查对象为在流入地居住一个月以上、非本区县户口的15周岁以上流入人口。CMDS数据涵盖了家庭人口学基本特征、就业与消费、居留意愿与社会融合、基本公共卫生服务等模块，是目前国内专门针对流动人口群体生存状况开展的大型微观监测数据库。2016年CMDS数据共采集流动人口样本169,000个，2017年CMDS数据共采集流动人口样本169,910个。

根据研究需要，本文数据清理过程如下：第一，本文核心旨在评估医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿的影响，因此在数据分析过程中仅保留“农村户籍”样本；第二，为了减少估计偏差，本文剔除掉农民工医疗保险重复参保的样本、没有参加任何医疗保险样本和在流入地参加医疗保险的样本；第三，根据问卷设计，农民工流动的原因主要有“务工/工作”，“经商”“照顾家人”“婚姻嫁娶”“学习培训”“参军”以及“异地养老”等，本文主要分析以外出就业获取经济利益为目的的农民工群体，因此在分析过程仅保留了“外出务工/工作和外出经商”的农民工样本；第四，剔除重要变量缺失数据、收入存在极端值的样本后，将2016年和2017年两期流动人口数据整理成混合横截面数据，用于评估住院费用跨省直接结算政策对农民工居留意愿的影响。

（二）变量测量

1. 因变量测量

学界关于农民工居留意愿的测量指标主要有定居意愿、户口迁移意愿、长期居留意愿和是否愿意购置产权房等。为全面反映农民工的居留意愿状况，结合问卷设计，本文同时采用“户口迁移意愿”和 “长期居留意愿” 2个指标来测度农民工居留意愿水平。长期居留意愿指一定时期内农民工出于生计而在城市长期居住或生活的预期，与就业机会、收入及发展空间等经济效益紧密相关；而户籍迁移意愿则从制度转换角度来看待城市居留意愿，主要与农民工对城市基本公共服务的供给与需求有关。长期居留意愿和户籍迁移意愿对于衡量农民工居留意愿同等重要，本文拟用这2个维度来构建农民工城市居留意愿指数。根据CMDS问卷设计，我们选取问题“如果您符合本地落户条件，您是否愿意把户口迁入本地”来测量农民工的户口迁移意愿，当受访者回答“愿意”时赋值为1，回答“不愿意”或者“没想好”时赋值为0；选取问题“如果您打算留在本地，您预计自己将在本地留多久？”来测量农民工的长期居留意愿，当受访者居留时间在5年及以上时赋值为1，其他赋值为0。将2个指标设置同等权重加总得到农民工居留意愿指数，该指数的得分区间为0—2，得分越高，表示居留意愿水平越高。

2. 控制变量

为了排除其他可能影响农民工居留意愿的因素，我们也使用了一系列控制变量。主要包括农民工的性别、年龄、民族、婚姻状况、家庭规模和是否在流入地建立健康档案等个体特征变量；受教育年限等人力资本变量；家庭月收入水平、是否党员、职业性质以及农民工住房性质等社会经济指标。控制变量的定义及描述性统计见表1。

（三）评估策略

在2016年12月人社部和财政部联合颁布《关于做好基本医疗保险跨省就医住院医疗费用直接结算工作的通知》以后，“京津冀”地区和“长三角”地区率先开展医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作试点，分别于2017年5月和7月全面实现了区域内住院医疗费用跨省直接结算，这为本文评估医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿的影响提供了一个“准自然实验”。与Aaronson & Mazumder和汪德华等文献类似，本文采用截面数据双重差分模型来评估医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿的影响。截面数据双重差分法需要准确识别“农民工医疗保险异地报销”受益所在地区，以此界定处理组和控制组。为了尽可能减少估计偏误，准确识别所在地区的受益农民工和非受益农民工样本，本文将“户籍地和现居地均在京津冀地区”的农民工样本界定为本文的受益组，即为实验组，赋值为1；将“居住地在京津冀地区但户籍地不在京津冀地区”的农民工样本界定为非受益组，即本文的控制组，赋值为0，构造出本文的实验组和控制组“Treat”变量。

使用截面数据双重差分法还需要构建类似于普通双重差分法政策实施前后的时间虚拟变量。农民工能否享受住院费用跨省直接结算取决于跨省就医直接结算政策颁布的时间。如前所述，“京津冀地区”和“长三角地区”率先开展医疗保险跨省就医住院医疗费用直接结算工作试点，并于2017年实现了跨省就医住院医疗费用直接结算。因此在2017年之前，农民工未受到政策冲击，因而农民工无法享受跨省就医住院费用直接结算。基于此，本文构造类似于普通双重差分法的政策实施前后的时间虚拟变量“Year”变量，当流动人口数据采集年份在2017年时，赋值为1，当流动人口数据采集年份在2016年时，则赋值为0。由此，设定截面双重差分模型( DID)：

模型中的Yi表示农民工个体i在流入地的居留意愿状况。Treati表示农民工个体 i是否进入实验组的虚拟变量，Yeari表示政策实施前后的时间虚拟变量。此时，两个虚拟变量交互项的系数为本文所关注的“京津冀”地区的试点效应，即医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿影响的净效应。

然而，实验组和控制组间的事前平行趋势，是运用双重差分法的重要前提假定，即实验组和控制组在政策实施之前必须具有相同的发展趋势。由于数据限制，本文用于分析的只有2016和2017年两期的混合横截面数据，因而我们不能比较每期年份虚拟变量与实验组虚拟变量的交互项，进而检验其事前平行趋势。基于此，本文主要采用以下三种方法来缓解这一内生性问题。

方法一：为了便于比较，我们同时汇报“长三角”地区医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策的试点效应。将“户籍地和现居住地均在长三角地区”的农民工样本界定为实验组，赋值为1；将“居住地在长三角但户籍地不在长三角”的农民工样本界定为控制组，赋值为0，构造Treati虚拟变量。政策实施前后的时间变量仍为Year。将京津冀地区的试点效应和长三角地区的试点效应相对比，如果在京津冀地区异地就医报销政策对农民工流动的影响和长三角地区的研究结论一致，我们有理由相信所得结论的准确性。

方法二：对事前平行趋势进行安慰剂检验。借鉴汪德华等的处理方法，我们重新定义“户籍地在京津冀地区但居住地不在京津冀地区”的农民工样本为实验组，同时控制组保持不变，再次进行截面数据双重差分分析。由于此时实验组的农民工样本在2017年不受京津冀地区试点的影响，因此，可以把其看成一种安慰剂检验。如果安慰剂检验结果发现实验组农民工与控制组农民工样本在流入地的居留意愿水平不存在系统差异，就可以作为事前平行趋势的一个证据。

方法三：运用倾向得分匹配—双重差分法( PSM-DID) 对基准结果进行稳健性检验。对京津冀地区试点效应的效果评估可采用 PSM-DID 方法：首先对农民工的个体特征和社会经济状况采用倾向得分匹配法在实验组和控制组之间进行匹配，匹配之后再对农民工的居留意愿效应进行双重差分分析，得到京津冀地区试点的平均处理效应( ATT)。采用以上三种方法，如果获得的医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿的影响与基准结果一致，可以证明结论的稳健性，增强我们对基本结果的信心。

（一）基准回归结果

表2汇报了医疗保险跨省就医住院费用直接结算对农民工居留意愿影响的基本回归结果。第（1）列未加入任何控制变量，是标准的截面数据双重差分模型，回归结果显示，交互项系数显著为正，表明医疗保险跨省就医住院费用直接结算能够显著提高农民工在流入地的居留意愿水平，在1%的水平上显著。第（2）—（4）列依次加入农民工个体特征，人力资本变量和社会经济状况，回归结果依然显示，在控制住农民工的个体特征，人力资本状况和社会经济状况指标以后，住院费用跨省直接结算改革仍能够显著提高农民工在流入地的居留意愿水平，至少在5%的水平上显著，政策的实施将使农民工在流入地的居留意愿水平增加0.05左右。

为了便于比较，表2中第（5）列进一步汇报了“长三角”地区医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算政策的试点效应，其中实验组为“户籍地和现居住地均在长三角地区”的农民工样本，控制组为“居住地在长三角地区但户籍地不在长三角地区”的农民工样本。回归结果显示，医疗保险跨省就医住院费用直接结算可以使农民工在流入地的居留意愿水平增加0.018，在1%的水平上显著。可以看出，无论是在京津冀地区还是长三角地区的试点，研究均表明医疗保险跨省就医住院费用直接结算能够对农民工在流入地的居留意愿产生显著的正向影响。

可能的原因在于，目前医保制度的运行遵循的是“属地化管理”原则，参保地医保经办机构对于异地就医存在明显的地域歧视性行为，在异地就医直接结算改革实施之前，农民工在异地非定点医疗机构就医时，不能享受任何医保报销，此时参保者只能自费就医，当农民工在异地定点医疗机构接受医疗服务时，医疗保险报销比例低且报销程序十分繁琐，且需要自己垫资，负担沉重，可能会显著降低农民工的医疗服务利用率。随着医疗保险异地报销政策的出台，医疗保险的地域性和不可携带性得以大幅削弱，使得农民工在异地就医也能享受到和在户籍地同样便捷的医疗服务和医疗资源，患者也无需自己垫资，异地就医负担大为减轻，提高了农民工在流入地的医疗服务利用率，进而对农民工的居留意愿产生正向影响。

此外，农民工的个体特征，人力资本和社会经济状况也会对农民工在流入地的居留意愿产生显著影响。具体而言，在个体特征方面，随着年龄的增加，农民工在流入地的居留意愿会逐渐降低；农民工居留意愿存在显著的性别差异，男性农民工在流入地的居留意愿显著低于女性农民工；已婚农民工和丧偶/离婚农民工在流入地的居留意愿水平显著高于未婚农民工；农民工家庭规模越大，农民工的居留意愿水平越高；健康档案会对农民工在流入地的居留意愿会产生正向影响，在流入地所在社区建立健康档案农民工的居留意愿水平显著高于未建立健康档案者，可能的原因在于，流入地社区为其建立健康档案，意味着其在流入地和本地居民享受同样的待遇，在流入地的融入程度更高，因而居留意愿水平也更高。在人力资本层面，受教育水平对农民工的居留意愿水平具有显著的正向促进作用，农民工受教育年限越长，其在流入地的居留意愿水平也越高，可能的原因在于，受教育水平高的农民工自身社会资本和社会关系网络也越高，这会反过来增强其在流入地的居留意愿。

在社会经济指标层面，农民工在流入地的居留意愿水平与其家庭月收入水平呈显著的正相关关系，农民工家庭月收入水平越高，其居留意愿水平越高；党员农民工在流入地的居留意愿水平高于非党员农民工；就企业性质而言，相对于企业性质为“其他”农民工来说，企业性质为“机关事业单位/国有/集体企业”和“个体工商户”的农民工在流入地的居留意愿更高，但在“私营企业”工作农民工的居留意愿水平显著更低，这部分农民工的流动性更强；就住房性质而言，相对于居住在“其他非正规居所”农民工来说，居住在“自购房”“租住私房”和“单位/雇主房/保障性住房”农民工居留意愿水平更高。 

（二）事前平行趋势分析：安慰剂检验

然而，使用DID识别策略的一个关键假定是必须满足事前“平行趋势”假设，即如果没有受到医疗保险异地就医直接结算改革的冲击，实验组和控制组的农民工在居留意愿水平上应具有相同的趋势。为了检验实验组和控制组之间的事前“平行趋势”，本文选择对其事前平行趋势进行安慰剂检验，即验证在实验组和控制组中不受异地就医直接结算改革影响的个体，其居留意愿水平是否有显著差异。本文重新定义“户籍地在京津冀但居住地不在京津冀地区”的农民工样本为实验组，同时控制组保持不变，仍将“居住地在京津冀但户籍地不在京津冀地区”的农民工样本定义成控制组，再次进行双重差分分析。由于重新定义的实验组农民工样本在2017年不受京津冀地区政策试点的影响，因而其和控制组一样不受医保异地报销政策的影响，所以如果在进行双重差分之后，其和控制组之间在居留意愿上不存在显著差异，则可以作为事前平行趋势的一个证明。

表3中的第（1）—（4）列分别与表2中的第（1）—（4）列对应，只是将实验组换成“户籍地在京津冀但居住地不在京津冀地区”的农民工样本，以进行安慰剂检验，控制组保持不变。由表3中第（1）—（4）列回归结果显示，交互项系数均为负数，且各系数小于表2，均不具有统计学意义。这表明，事前平行趋势假定合理。虽然实验组和控制组之间存在系统性差异，但如果没有医疗保险异地就医直接结算改革的冲击，两个不同地区间农民工的居留意愿水平之差没有显著差异。表2中所发现的医疗保险跨省就医住院费用直接结算政策对农民工居留意愿的影响，并非来自实验组和控制组之间的系统性差异。

（三）稳健性检验：基于PSM-DID分析方法的进一步检验

本文进一步采用倾向得分匹配—双重差分法（PSM-DID）对基准回归结果进行稳健性检验。借鉴汪德华和邹杰等的做法，本文采用核匹配（kernel matching）确定权重，为保证结论的稳健性，核密度匹配带宽分别选取0.01、0.03、0.06和0.09。在分析过程中，PSM结果都能够通过平衡性检验，匹配后的实验组与控制组可观测变量的标准偏差均控制在5%以下。表4为经PSM处理后的农民工居留意愿的双重差分结果。表4中第（1）—（4）列结果显示，在带宽分别为0.01、0.03、0.06和0.09时，交互项的系数值分别为0.05、0.064、0.058和0.052，至少在5%的水平上具有统计学意义；表4的双重差分结果显示，医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算政策能够显著提高农民工在政策试点地区的居留意愿水平，采用不同带宽匹配的双重差分系数较为一致，证明了基准回归结果的稳健性。

（四）异质性分析：住院费用跨省直接结算对农民工居留意愿的代际影响

考虑到传统农民工和新生代农民工个体特征和社会经济状况等方面存在明显差异，表5进一步汇报了住院费用跨省直接结算对农民工居留意愿影响的代际差异回归结果。第（1）—（2）列汇报了在“京津冀地区”的试点效应，回归结果显示，住院费用跨省直接结算改革对农民工居留意愿的影响存在着显著的代际差异。住院费用跨省直接结算改革对传统农民工在流入地的居留意愿水平没有显著影响。相反，其对新生代农民工居留意愿的影响更大，住院费用跨省直接结算改革的实施将会使新生代农民工的居留意愿水平提高0.063，在5%的水平上显著。表5中第（3）—（4）列汇报了“长三角地区”的试点效应。回归结果显示，住院费用跨省直接结算将会使传统农民工的居留意愿水平提高0.008，在10%水平上显著，使新生代农民工的居留意愿提高0.024，在1%的水平上显著。可以看出，无论是聚焦于京津冀地区还是长三角地区的试点效应，住院费用跨省直接结算改革对农民工居留意愿的影响主要体现在新生代农民工，而对传统农民工没有明显影响。这可能由二者之间的人力资本积累水平和社会观念差异所致。新生代农民工受教育水平显著高于传统农民工，其对教育的重视程度也明显提高，这种人力资本的差异可能会造成其对城市就业和城市生活的期望更高，出于对市民身份的向往和更好的职业发展，新生代农民工的城市居留意愿水平更高。

表5  住院费用跨省直接结算对农民工居留意愿影响的代际差异

党的二十大报告明确指出要继续深入推进以人为核心的新型城镇化战略，加快农业转移人口市民化，提高常住人口城镇化率。医疗保险作为一种疾病风险分担机制，具有明显的风险转移和补偿功能，会对农民工居留意愿产生重要影响。本文基于2016—2017年流动人口动态监测调查数据，采用截面数据双重差分模型实证分析了医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算政策对农民工在流入地居留意愿的影响。研究发现住院费用跨省直接结算改革对农民工在流入地的居留意愿水平具有重要影响。在控制住农民工的个体特征、人力资本和社会经济状况后，住院费用跨省直接结算能够显著提高农民工在流入地的居留意愿水平，经PSM-DID方法控制住潜在的样本选择偏误后所得结论依然稳健。异质性分析表明，住院费用跨省直接结算对农民工在流入地居留意愿的影响呈现出明显的代际差异，住院费用跨省直接结算对农民工居留意愿的影响主要体现在新生代农民工，而对传统农民工没有显著影响。上述结论对于促进农民工向市民化身份转变，推动农民工城市融合具有重要意义，同时对于我国坚持以人为核心的新型城镇化道路亦具有重要启示意义。在当前大规模、常态化人口流动背景下，应全面推动医疗保险体制机制改革，在全面实现住院费用跨省直接结算后，进一步全面推动实现门诊费用跨省直接结算，将规模庞大、处于社会弱势地位的农民工群体纳入其中，保障农民工公平地享受各项医疗服务权益，提高其在流入地的居留意愿水平，加快向市民化转变进程。