摘要：文章在对我国医养结合的政策背景进行回顾的基础上，对传统的嵌入理论框架进行适应性调整后构建了一个简单的“需求—资源—供给”嵌入框架，运用扎根理论对《全国医养结合典型经验案例》中的实践经验，从“养中有医”“ 医中有养”和“医养共体”三个角度深入剖析了我国医养结合服务的实践逻辑及其传导机制。研究发现，三个维度从结构嵌入和功能嵌入两个层面形成了多个逻辑链条，并在优化资源配置的视角下呈现了以“养中有医”为主体，“三养共享”“ 以医促养”的两种传导机制。研究认为，我国未来在医养结合服务模式的优化和调整上，应当把握不同模式的特点，积极探寻其主体行为逻辑和实践行为逻辑，在优化现有模式的基础上，拓宽关联资源的协同路径，实现医养结合服务在模式和实践路径上的创新。
关键词：医养结合；实践逻辑；协同优化；扎根理论
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
文章编号：1005-3492(2022)08-0135-14
一、引言
随着人口老龄化程度的不断加深，由于疾病、衰老等因素导致的老年人患病、失能老人数量逐渐增多，使得医疗服务资源与养老服务需求的矛盾不断突出。医养结合服务旨在于实现养老与医疗的多维度结合，打破医疗资源供给与养老服务需求的分离状态，为老年人提供精准、及时、有效的“医—养—康—护”服务。自2013年国务院在《关于加快养老服务业发展的若干意见》（国发［2013］35号)中首次提出了医养结合以来，国家卫健委、发改委、民政部等多个部门开始致力于医养结合的政策体系建设与试点模式的探索和经验推广。经过若干年的探索与实践，各地政府致力于探索和发展符合本地区实践特色的医养结合服务实践，取得了一些成效，形成了具有代表性的典型示范性案例。但从实践来看存在诸多问题，如对医养结合的概念、功能地位与目标界定不清，医疗服务与养老服务在资源配置、硬件设备和政策体系建设等方面欠缺，影响了老年人的实际需求；医疗护理人员的数量、质量和经验方面短缺，缺乏有效的服务供给，医疗保险、长期护理保险没有实现全面覆盖，限制了老年人的使用意愿，导致目前我国医养结合服务从需求端和供给端两侧陷入的实践困境等。因此，深入剖析医养结合的实践经验，剖析医养结合典型案例的主体行为逻辑及其要素之间的相互影响关系，对于提升和优化医养结合模式具有重要的意义。
据此，本文在对医养结合的研究现状进行回顾的基础上，以国家卫生健康委公布的《全国医养结合典型经验案例》为一手材料，对传统的嵌入理论进行适应性调整后构建了一个简单的“需求—资源—供给”嵌入分析框架，运用扎根理论对《全国医养结合典型经验案例》中的实践经验从“养中有医”“ 医中有养”和“医养共体”三个维度深入剖析了我国医养结合服务的实践逻辑及其传导机制，并在此基础上就我国医养结合的模式优化提出对策建议。
二、文献回顾与理论框架
（一）文献回顾
虽然学界就医养结合从“整合、结合与融合”的三个层面进行了定义，但是“医养结合”仍然是一种较为主流的称呼。一些学者认为，医养结合并非一种独立的养老模式，而是指从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上, 为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育的一种服务形式，而这种形式亦可以拓展至服务社区、机构、医院等，实现医养结合服务的推广和覆盖，但既有的研究未能充分从不同模式在实践探索与模式选择角度对比分析其实践特色，并形成其模式优化的理论体系。
医养结合旨在提供从疾病治疗、康复、临终关怀等一系列的医疗护理服务，从其职能上亦可划分为社区居家和养老服务机构两大类别。社区居家通过社区服务平台，通过养老、医疗服务资源的多种形式结合和服务利用，为老年人提供预防保健、生活治疗、精神慰藉等多层次、连续、高质量的医养结合服务，这种理念为老年人提供社区环境的健康生活保障。在此基础上衍生出了医养联合、居家上门照料、“医养护”一体化服务等多种医养结合的实践模式。根据有关数据资料显示，我国有将近93%的养老机构以多种形式为老年人提供医养结合服务，如“护养”“ 医养护”“医养康”和“医康护养”等多个养老服务子体系来针对不同层次的需求，使得医疗护理服务是养老机构来实现医养结合的主要形式。
医养结合服务在实践过程中也面临着许多问题和挑战。以社区居家医养结合为例，其一直面临资源的紧缺。尤其是自疫情以来，医疗服务供给的缺口较大，医疗服务的完善程度不佳；医疗护理人员的缺口比重增加，社区内的照料、互利性养老服务设施匮乏，医养融合程度低等问题屡见不鲜。而在医养结合的政策体系建设上，政策体系不完善、财政补贴力度不足、医养结合“放管服”改革滞后、服务边界不清晰、延展性弱等亦是所暴露出的问题。实践中，大多数社区居家和养老服务机构基本都实现了医疗服务资源的“全覆盖”，但医疗服务的技术水平存在差异，难以切实有效地发挥医养结合服务的本质作用，在本土化的实践中出现政府支持强度不一、目标混乱、模式固化和运营短视等问题。除此之外，医养结合服务的整体服务能力、人员配置、技术水平等方面较弱，对于医疗机构内设置养老服务机构的类型，存在医疗护理人员数量少、队伍建设慢等问题。
综上所述，学界虽然对医养结合服务模式从多个角度与不同层次展开了分析，但对于我国医养结合服务模式及其主体行为逻辑层面的研究缺乏系统性总览与实践式的总结回顾，这使得深入剖析医养结合服务的实践逻辑，探寻各主体间的主体行为逻辑与实践机制显得尤为必要，也对于深入推进医养结合模式的优化和发展具有现实意义。
（二）理论框架
1.基于嵌入理论的“需求—资源—供给”双向协同框架
卡尔·波兰尼在其著作《大转型》中提出了一个分析框架来论证经济和市场的关系，并据此首次引入了“嵌入性”的概念。他认为，经济的发展不应属于古典经济学派所提出的“自给自足”形式，而是与社会和文化等多个因素相互作用的结果，即“嵌入”的形式。卡尔·波兰尼始终认为，市场与社会是一个共同发展的个体，经济制度与社会无法分裂，所有的经济制度都将嵌入到社会关系中来实现发展，因此社会将通过自身的“双重”运动来实现纠正附属于市场发展中的错位。卡尔·波兰尼所提出的分析框架，试图从两个角度来论证嵌入的形成，一个是在自由市场中的自由扩张和放任所形成的嵌入，即“关系性嵌入”，主要强调网络的关征。另一个是从原有组织形式中称为“结构性嵌入”，即主要强调网络内主体的结构特征，在此基础上，亚力山德罗·波茨提出对嵌入理论的研究角度和适用性进行了拓展，认为“嵌入者可以是理性，可以是结构(关系)，可以是人，被嵌入者则可以指社会的经济社会文化结构”。嵌入理论目前已经被广泛运用在国内社会科学领域当中。近年来，在原有的理论框架体系上形成了符合中国特色的“理论话语体系”。王思斌等对于嵌入理论的相关概念及其适用性给出了新的界定，认为“嵌入是某一事物进入另一个事物之中的过程和状态，不能简单理解为在甲中有乙，嵌入强调了结构性”,并认为结构性嵌入的特点是一个事物(结构)进入另一个事物(结构)中时，不是简单的内置于另一事物(结构) 之中，而是带有这一事物(结构)复杂的社会关系。
2.理论分析框架的适用性
随着医养结合在制度体系、资源配置、硬件设施方面的不断完善，其在应对人口老龄化、提高健康养老服务方面的能力也在提高，但在实践中医养结合的“碎片化”问题较为严重，表现为主体部门联动匮乏、资源分布不均和效果不佳等，这可以理解为医养结合实践中的“结构性”和“功能性”的缺陷。医养结合是一项以实现健康老龄化为核心目标的综合性治理模式，但其涉及多个不同层面的复杂的协同主体和协同要素。一方面，缺乏宏观层面的制度设计和医养结合结构间的协同联动机制，使得实践效果不佳。另一方面，医养结合在各要素间也没有实现功能上的交互与协作来提升医养结合的治理效率，从而限制了要素间各自与整体功能的发挥，这一特点视角亦符合“嵌入理论”的分析特征。从资源配置的视角来看，医养结合不仅是单一的“模式—模式”性功能嵌入，也是基于资源配置的一种“结构性”功能嵌入。老年人对医疗服务的需求量较高，而医疗护理服务资源的有效供给亦可通过嵌入养老服务机构和社区居家的形式呈现，二者在业务层面的互补实现了资源有效配置的同时亦能提高医养结合服务的效率，但既有的研究未能从上述视角来展开分析。
从我国各地医养结合的实践来看，“养中有医”“ 医中有养”和“医养共体”是目前我国医养结合实践的主要形式，但既有的研究没有深入地从理论和实践层面探讨三种模式的联动逻辑和实现机制，并据此寻找具有共性和个性的治理模式。从养老服务视角来看，居家、社区和机构养老是我国社会养老体系建设过程中的主要组成部分，在养老服务领域担任着“基础—依托—补充”的三种不同的养老服务治理模式；而从医疗服务需求角度来看，老年人依据自身的健康程度来选择不同类型的养老服务，居家养老和社区养老主要面向身体健康、生活能力自如的老年人，而机构则针对身体自理能力存在显著差异的人群。在医疗和养老服务相结合的过程中，无论是医疗服务嵌入养老服务还是养老服务嵌入医疗服务，都应当实现以资源为协同要素的协同与双方价值的形成。但既有的研究较为碎片化，无法完整清晰刻画各医养结合服务的实践路径及相关要素间的传导机制。据此，通过实践经验来分析医养结合服务的实践逻辑，寻找医养结合实践的新路径成为了亟须解决的问题。本文在借鉴既有研究的基础上，以“养中有医”“ 医中有养”和“医养共体”为研究主体，对既有的“嵌入理论”框架进行了适应性调整，并分别以医养结合的个体行为依据，构建了一个“需求—资源—供给”的双向嵌入策略研究框架（如图1所示），以全国医养结合服务的典型案例为原始素材，运用扎根理论分析三种医养结合服务的实践，探寻其实践策略，并据此提出对策建议。
图1 医养结合服务的“需求—资源—供给“双向嵌入逻辑
三、研究设计与资料来源
（一）研究方法
Strauss和Corbin在1967年出版的《扎根理论的发现：质性研究策略》中首次提出了扎根理论的研究方法。近年来，扎根理论在质性研究中的优势逐渐被学界所认可，能够从最原始的材料中在没有相关理论预期的情况下，从数据中提取和发掘理论，一定程度上克服了传统质性研究和量化研究之间深度不足、效度不高、质性研究中程度匮乏等方面的问题，相比较于其他研究模式中材料收集方式，扎根理论对于资料的收集与数据处理方面较为宽松，能够从观察记录、调研记录、访谈材料等多种文本材料中提炼，通过对原始数据材料的阅读、概括和精炼，对材料进行统一编码，并将编码进行了开放式编码、主轴编码和选择性范畴编码的分类。既有的研究对于扎根理论的适用性也进行了探讨和分析，认为扎根理论在因果识别、过程解读、复杂逻辑关系链条与新生事物因素的探索方面具有较好的适用性，而这一特点与本文在研究医养结合服务模式的实践逻辑角度具有高度的匹配性。
扎根理论具体的操作步骤如下：第一，确定研究问题。明确所研究问题的主体定位和相关主体之间的逻辑关系，为材料的收集做好准备。第二，根据所研究的问题，确定材料来源并进行数据收集。第三，对原始数据进行分析和提炼，形成开放式编码、主轴编码和选择性等三级编码，形成基本概念。第四，对所得出的理论进行理论抽样与理论的饱和度检验。最后构建理论，并对形成的理论进行探讨，形成研究结论（如图2所示）。
图2 扎根理论分析的一般步骤
（二）研究思路
根据前文的分析可以看出，医养结合可以分为“养老服务机构嵌入医疗服务机构”“ 医疗服务机构嵌入养老服务机构”以及“养老服务和医疗服务相互结合”三种实践类型，其总体的实践效果主要取决于老年人的身体健康状况、养老服务资源的配置情况和医疗服务水平、个体实际的需求差异等多个因素的制约。本文认为，医养结合服务的治理逻辑，不仅需要考虑养老服务资源与医疗服务资源在资源、制度、硬件设施层面的融合，也需要以老年人的健康需求和养老服务供给为实践主体，深入剖析其实践逻辑，并提出寻找三种模式的共性、个性以及相对于整体的影响和差异，以进一步深入探寻医养结合服务优化路径。
（三）资料来源
扎根理论的研究所需的资料，来源于访谈、调研的一手资料，也可以来源于文献、政策文本和新闻报道等二手资料。本文主要依据国家卫生健康委员会办公厅在2020年9月发布的《关于全国医养结合典型案例的通报》作为主要原始材料，并结合部分地区医养结合服务的政策文本作为补充来展开研究。2019年，国家卫生健康委员会与世界卫生组织共同开展了“医养结合在中国的最佳实践”项目评选，经过各地的自我申报和专家的考察与评审后，选出了199项案例作为我国医养结合的典型案例，旨在于通过对案例进行宣传，推广医养结合的实践经验和做法，进一步实现对医养结合服务的带头示范和优化作用。本文依据国家卫生健康委员会所公布的典型案例名单， 从政府官网、当地卫健委数据库、互联网等渠道收集了上述案例的文本内容和实践做法，并对案例的内容、范围和适用性等方面进行了筛选，最终选出164个典型案例作为分析材料。在此基础上，利用部分医养结合服务的地方政策文本作为补充，扩充了案例材料文本，提高了文本的可读性。
四、我国医养结合服务中的实践路径与逻辑分析
本文对于全国医养结合服务实践逻辑的扎根理论研究，参照了传统的理论框架和既有研究的做法，在借鉴Strauss 和Corbin所提出的经典扎根理论分析框架基础上，从开放式编码、主轴编码、主要范畴的关系结构及理论的饱和度检验等四个角度展开分析。在分析过程中严格依据扎根理论的研究范式，对所有的原始材料进行充分的研读和提取。在经过对初始编码的首次分解后，原始材料被分成多个层级的不同代码，主轴编码则是将分散开的数据进行整合归纳，探寻其内在的逻辑关系。在完成上述两个步骤后，通过选择性编码来回顾研究故事的主线，梳理和发现其核心范畴，在其核心的范畴内建立联系，通过资料与现有的理论互动来进一步把握各个范畴及相互关系，最终发展出一个新的理论。
（一）“养中有医”医养结合服务模式的治理路径
1.开放式编码
开放式编码旨在通过对最原始的数据材料进行收集和整理，提炼出初步的概念和范畴。在对原始材料词句的阅读和整理、对摘录词句中概念的简化与提炼后，对所涉及的案例逐一阅读后进行资料摘录和关键词提炼，从而得出原始概念和相对应的范畴。在“养中有医”的实践案例及相应的材料中，共得出42个初始范畴。
2.主轴编码
初始代码将原始数据材料划分为多个层面和类别的代码，主轴编码通过所研究问题的逻辑范畴，重新汇集成有逻辑链条的、具有连贯表述的概念，探究其内在的逻辑关系。对初始编码涉及的42项初始范畴进行主轴编码处理，分别得出4个主范畴、10个副范畴和若干个开放性范畴，详见表1。
表1 “养中有医”医养结合典型案例主轴编码表
3.选择性编码和模型构建
在完成第二步的基础上，进行选择性编码的构建。选择性编码是以范畴为基准逻辑关系的指引下，系统地整合了各研究的主范畴，构建了所研究问题的扎根理论模型。对研究得出的主范畴进行对比后发现，研究的核心主题是“养中有医”医养结合的实践逻辑，实践逻辑由“理念、质量、服务、团队”四个主范畴组成，即养老服务为实践主体，通过提升服务理念、加强服务质量的手段，实现了与医疗服务资源的结构性嵌入，拓展了医养结合服务的适用性水平；医疗服务资源和医疗服务团队通过扩大医疗服务护理人员的覆盖范围等角度提升效果，实现了医养结合的功能性嵌入。据此，可形成以下逻辑线：“养中有医”医养结合服务在医疗服务嵌入到养老服务的过程中，实现了以提高理念、服务质量为主的结构性嵌入过程和增强服务、强化团队为主的功能性嵌入过程，在实现模式的双向嵌入过程中提高了医养结合的协同效率，即：理念（创新理念、优化现有模式）、质量（提高养老服务质量、服务范畴等）、服务（精准化供给、技术水平）和团队（加强团队建设等）四个实践范畴内形成的基于“理念—质量”“质量—服务”“服务—团队”、以养老服务为中心的“结构”—“功能”嵌入式协同逻辑，如图3所示。这一实践逻辑充分体现了“养中有医”医养结合服务的实践内涵，在居家社区和机构的养老服务的服务范畴中实现了良好的服务效果。
图3 “养中有医”医养结合实践逻辑编码示意图
4.理论饱和度检验
为了检验上述研究中所得出结论的稳健性，在借鉴既有的研究基础上，本文通过其他方式重新获取了相关材料，包括其他医养结合的地方特色实践案例、互联网新闻资料、现有的文献研究资料等类别，分别按照扎根理论的开放性编码、主轴编码和选择性编码展开稳健性检验。经过研究和对比后发现，尚未从这五类材料的随机样本中发现更新的内容和范畴，在相应的主范畴内也没有新概念。
（二）“医中有养”医养结合服务模式的治理路径
1.开放式编码
通过对原始材料进行阅读与分类汇总，根据研究主题和材料内容，通过逐句阅读和资料、关键词的摘录，提出了概念相近、内容相似的部分，提取了案例中具有代表性的实际研究内容，对“医中有养”的案例开放式编码，形成了66个初始范畴。
2.主轴编码
在得出初始范畴的基础上，进一步对所得出的初始范畴进行聚敛，分别得出7个主范畴、18个副范畴 ，清晰地呈现出了案例的主题研究范畴，详见表2。
表2 “医中有养”医养结合典型案例主轴编码表
3.选择性编码与模型构建
“医中有养”医养结合服务的实践逻辑中，形成了以“服务、团队、协作、共赢”为主的结构性嵌入和“技术、功能、业务融合”的制度性嵌入，形成了“服务、协作、团队、共赢和技术、资源与融合”等一系列实践逻辑链条，即：在“医中有养”的实践逻辑中，通过提升医疗机构服务的队伍建设和服务层次，稳抓服务质量，以提高协作效率为目的强化服务团队建设，形成医养结合服务中的“共赢”机制；在此基础上，从加大信息化技术、提升资源嵌入水平、 提升医疗资源水平和构建网络布局等角度推动医养结合的深入建设，并提升医疗护理服务资源的技术水平、服务能力等角度来应对和满足老年人的健康老龄化需求。其详细的逻辑关系图如4所示 。
图4 “医中有养”医养结合实践逻辑编码示意图
4.理论饱和度检验
为了检验和论证上述研究中所得出结论的稳健性，借鉴既有的研究，本文通过其他方式的资料获取，包括其他地方特色实践案例、互联网新闻资料、现有的文献研究资料类别中随机抽样样本，分别按照扎根理论的开放性编码、主轴编码和选择性编码展开稳健性检验。经过研究和对比后发现，尚未从这五类材料的随机样本中发现更新的内容和范畴。
（三）“医养共体”医养结合服务模式的治理路径
1.开放式编码
“医养共体”结合服务模式旨在于实现医疗资源和养老服务资源的双向结合而形成独立的、新型的医养结合服务模式。在实践中，“医养共体”模式多出现在大型的新型社区，成为近年来新型的医养结合实践模式。通过对原始材料进行阅读与分类汇总，结合案例与研究内容，分类汇总了养老服务机构嵌入医疗服务的“医养共体”案例，并通过逐句阅读和资料、关键词的摘录，对“医养共体”的案例开放式编码，形成了26个初始范畴。
2.主轴编码
根据得出的初始范畴，进一步对所得出的初始范畴进行聚敛，分别得出4个主范畴、10个副范畴 ，较为清晰地呈现出了案例的主题研究范畴，详见表3。
表3 “医养共体”医养结合典型案例典型关系结构
3.选择性编码
在“医养共体”的实践逻辑中涉及服务、机构分布、机构转型和模式新建等4个主要范畴，其中，通过优化服务质量、提高资源使用效率等角度形成了该模式中的结构性嵌入要素，而服务转型、新建等角度则是其功能性嵌入要素，即：医养结合服务旨在于通过强化服务功能、提高服务质量的视角来实现模式的优化；同时，考虑了该模式养老服务和医疗服务相互逻辑，从既有资源的分布和模式转型两个视角入手，通过优化布局、提高关联制度的衔接机制、提高服务质量、加大服务转型的角度进行优化，最终形成医养共同体，并在医养结合一体化建设、提高人才培育方面贡献力量。其详细的逻辑关系如图5所示。
图5 “医养共体“医养结合实践逻辑编码示意图
五、医养结合服务的协同路径再探究
医养结合典型案例的扎根理论分析探究了我国医养结合服务模式的实践过程。对目前三种不同的医养结合服务实践逻辑进行进一步地比较和分析后可以看出，无论是养中有医、医中有养还是医养共体，从嵌入的视角来看具备其特有的实践逻辑，但对于医、养在功能定位、作用和传导价值上存在一定的差异，这也为如何展开医养结合服务的协同路径再思考指明了方向。为了进一步论证实践逻辑的意义，本文参照既有研究成果中针对所提出理论内涵适用性的检验方法，从三类原始案例数据中抽取一个典型案例，对所得出的实践逻辑和案例进行逐一重现，以论证实践逻辑与案例的对应关系。
（一）“养中有医”的实践逻辑重现
通过“养中有医”医养结合案例的扎根理论分析可以看出，创新医疗服务，提升养老服务服务质量、加大养老服务服务标准，并从队伍建设的角度进行深入，实现服务的多元化、医疗资源高效嵌入养老服务机构和社区，进而可实现“养中有医”医养结合服务的逻辑，即 “理念—质量”的制度性嵌入。如案例所描述，“医院与养老中心实行‘一个负责人、两套人马、统一管理’模式，所有医护人员和专业护理团队从社会招聘，都是临床护理经验丰富、具有老年护理职业资质的人员。兴国县两所机构负责人来自民营二级甲等综合医院——县第二医院，因此有县第二医院作医疗、康复、保健的技术保障。”（来源: 全国医养结合典型案例汇总—养中有医—江西省赣州市兴国县夕阳红老年公寓：养老机构与医院一体化建设，为老年人保驾护航，下同）。在实践过程中，医疗服务资源嵌入养老服务实践逻辑，满足了社区、居家和机构老年人的医疗护理服务需求，盘活了医疗资源对于养老服务资源的结构性嵌入，即“供给—需求”的实践逻辑，而在此基础上通过服务质量、体系建设、制度衔接和人员队伍建设等事件角度，加大了“养中有医”实践逻辑中的养老服务供给的整体水平实力，亦能够更好地实现效果，亦符合“服务—团队”的功能性嵌入逻辑。如案例中所述，“兴国县在江西省全省率先采取引进社会力量参与方式，引进社会资本通过‘公建民营’方式运营田庄上养老中心、夕阳红老年公寓（民政项目园）两个项目，作为医养结合试点。充分利用机构有专业护理人员、标准护理设备、有医养结合的条件等优势，承担全县失能、部分失能老年人集中照料护理”。在整个实践逻辑的过程中，养老服务资源承载了老年人养老服务需求的整体框架，在此框架体系内实现了与医疗服务资源的互动，展现了“养中有医”的医养结合服务实践逻辑主线。如案例描述首先，良好的医疗技术结合优质的生活护理服务，可以充分保障公寓老年人的身体健康与生活质量。其次是康复治疗。机构内设医院给入住老年人提供了一个从疾病预防到诊断、治疗、护理的全方位医疗服务。
（二）“医中有养”的实践逻辑重现
在实践过程中，“医中有养”实现了“服务、协作、团队、共赢和技术、资源与融合”等一整套实践逻辑，实现了以强化医疗护理服务资源的基础模式，完成了与养老服务的融合，也从另一个角度凸显了医疗服务资源对于养老服务的影响。从扎根理论的分析来看，“医中有养”的实践逻辑能提高医养结合的协同效率，形成了以医疗护理服务为实践特色的发展路径，并通过加大协作和服务团队，强化发挥医疗服务机构对于老年人需求的多层次满足，实现了在“服务、协作、团队、共赢”角度的结构性嵌入。如抽样案例所分析：成都走出一条“医养结合”模式的创新之路，医护康养一体化，医养结合强“专科”通过分析老年疾病谱，针对老年人康复、失能、失智、临终等不同阶段，重点打造了康复医学科、阿尔茨海默病中心、安宁疗护中心、老年医学科四大特色科室。（来源: 全国医养结合典型案例汇总—医中有养—四川省成都市天府新区新兴卫生院：扬医养结合之帆，走改革创新之路，下文相同）。与此同时，通过拓展医疗服务机构的业务层级，加大与养老服务机构的协作形式，扩大与多层级医疗服务机构的签约服务、签约形式等，实现医疗服务资源渗透到医养结合服务的整个过程。另外，通过培养医疗护理服务专员、开展护理培训、加大对特殊护理服务人群的照护服务等，积极开展了人才队伍的建设，并积极提高技术水平，实现了“技术—联合体”层面的制度性嵌入。案例中分析：提升全市照护水平，医院率先成立护工管理办，着力培养“生活照料护理技能职业爱心”的专业实用型护工，大力开展照护培训，近3 年对外培训考核护理员近9000 名，合格率超80%。现有2名国家、7名省级护理员鉴定师和8名澳洲政府认可的四级培训师。在医疗护理服务资源相对匮乏、老年患者相对较多且对于医疗服务资源的需求量逐步增大的情况下，通过提高医养结合服务人员的待遇与绩效、提高医保报销比例、积极融入长期护理保险等措施，实现“患者—医疗—护理—养老”多个端口的共赢链条。“他们将民政的日间照料政策、卫生部门的健康管理和部分医疗、康复政策在基层融合，将日间照料中心资源整合起来，在原有‘养’的基础上，植入健康管理、中医、康复、照护、安宁疗护等元素实行‘三政’合一，就近满足老年人的健康需求。”从而实现医疗服务机构、养老服务和老年人多方共赢的“医中有养”实践逻辑。
（三）“医养共体” 的实践逻辑重现
“医养共体”的实践治理模式旨在于成立新型的医疗和养老服务结合体，能有效弥补在养老服务资源或者医疗服务资源上的短缺与不足，在相互协作的过程中提高治理效率，在服务、布局、转型和新建方面形成了丰富的治理路径，为构建多层次医养结合服务体系奠定了基础。在保留传统医养结合服务模式的实践特色基础上，形成了“服务—布局—转型—新建”的实践逻辑，打造了新型医养结合服务局面，均衡了医疗服务和养老服务的实践，提高了协同效率。而在事实上，“医养共体”形式成为了医养结合服务模式实践的新类型，其作用旨在寻找医疗服务资源和养老服务资源相结合的新路径和新方法，切实有效地实现了医疗资源和养老服务资源在合作形式上的创新。其详细的逻辑关系如图6所示。
图6 双向嵌入视角下医养结合的协同逻辑重塑
六、医养结合的协同优化策略研究
运用扎根理论对我国医养结合服务的实践案例进行分析并分析其内在的传导机制发现，我国医养结合服务呈现出了“养中有医”和“医中有养”的多源头治理策略，实践逻辑从供给和需求两个层次实现了养老服务需求医疗服务需求的“双向嵌入”，衍生出了医养结合服务模式的新路径，而这一协同路径则是基于“三养共享”—“以医促养”的实践治理逻辑为前提。因此，切实把握好医养结合服务模式的主体特征，以养老需求为导向，进一步推进与医疗护理服务的精准化匹配，丰富养老服务的供给内涵，提供多元化的医疗护理一体化服务，实现养中有医，有助于提高老年人的健康水平。在此基础上，以社区、居家、机构的老年人实际需求为导向，构建符合医养结合服务逻辑的多层次医疗服务体系、实现三养共享，实现我国医养结合服务的高效协同。在实践中医养结合服务的模式与协同路径，可以从如下角度实现优化。
第一，深入剖析医养结合的供给侧与需求侧的主体行为逻辑，以需求为导向，构建养老服务与医疗资源的多维度协同与动态调整机制，以养老服务的供给侧改革为推动力，通过扩大服务机构规模、提升服务质量和引入第三方服务监管机制，进一步提高医养结合服务的发展水平。从本质上来看，医养结合是一项复杂而庞大的系统工程，在多部门协同和政策体系构建不断完善的情况下，应当根据不同需求层次、目标来实现模式、路径和协同机制的动态调整，以扩大供给侧改革。同时，医养结合服务应当从扩大规模、提升服务质量角度入手，实现多主体的服务供给，实现医养结合服务的第三方供给与监管机制，提高医养结合的服务效率，进一步推动医养结合服务的高质量发展。
第二，贯彻落实医养结合不同阶段的发展目标，以“团队—协作—服务”为导向，加强资源和技术层面的融合，构建多层次、多支柱的“医—养—康”服务体系，满足老年人的多元化医疗健康服务需求，提高与养老服务的多源头协同模式。应当清晰落实医养结合的战略目标，构建短期、中期和长期的医养结合发展规划，充分把握好资源、团队的协作和服务能力，提高医养结合的资源利用与技术手段，实现与服务团队的有效结合，力争提高与需求端老年人的多元化、多层次需求的匹配程度，从总体上提高医养结合服务的效率。
第三，拓宽医养结合服务的理论内涵与实践内涵，融入“共享”理念，充分结合“医”“ 养”两大主体的协同路径，构建医养结合服务的新型实践路径。医养结合服务不仅是模式、服务和对象的简单结合，在现阶段应当进一步提升医养结合服务的理论内涵，将“共享”理念深入贯彻到医养结合服务的诸多层面，实现医、养、康、护的多维度、多层次协同，并注重模式的创新与发展，不断评估模式的适用性，实现医养结合服务在模式上的动态创新，更好地推动医养结合服务的高质量发展。