摘要：文章基于2018年全国流动人口卫生计生动态监测数据，运用多层线性模型分析了社区和个体两个层面的健康资源对于流动老人居留意愿的影响，并探讨社区因素对个体因素的“跨层”效应，研究发现，首先社区健康资源供给和个体健康资源利用不同的流动老人，居留意愿和居留时间表现出差异性；其次个体健康资源利用和社区健康资源的供给越多的流动老人，居留意愿越强烈，意愿居留时间越久；最后社区因素不仅直接影响老年流动人口的居留意愿，还通过跨层效应，间接地调整流动老人个体层面的健康资源利用。基于此，需要积极构建健康化社区，提高流动老人健康资源的利用率，进一步推动流动老人的社会融入。
关键词：健康资源供给；流动老人；居留意愿
中图分类号：C913 文献标识码：A
文章编号：1005-3492(2022)07-0150-11
一、引言
第七次人口普查数据显示，与2010年第六次全国人口普查相比，我国人户分离人口增加2.3亿，流动人口增加1.5亿，增长69.73%①，我国流动人口数量显著增长，与此同时也形成了庞大的流动老人群体，《中国流动人口发展报告 2018》调查显示，老年流动人口规模约有两千万人，在整个流动人口中的比重超过8%。与青年流动人口不同，流动老人由于其边缘化的性质，没有得到学界的重视和关注，相关的研究也较少。
流动老人参与流动的主要原因一方面是家属随迁和照顾小孩而非务工，这也就意味着流动人口难以通过工作这一途径享受当地的公共资源和服务；另一方面，流动过程可能会对流动老人造成“健康损耗”，迫使其健康状态变差。融入途径的缺失和健康损耗可能会导致流动老人在作居留决定时，更多地考虑健康方面的公共服务。近年来由于户籍体制的改革，流动老人可以在流入地更多地享受到公共资源和服务，基本公共卫生服务的普惠化也为流动老人提供了更多的健康资源，社区作为公共卫生服务和健康资源供给的基本单位，是流动老人生活的主要场所，社区的健康资源供给影响流动老人的居留意愿，流动老人主观的健康资源获得感也决定了流动老人的居留意愿，因此本文在个人特征的基础上，进一步考量社区健康资源供给和个人—社区健康资源的互动，探究健康资源供给对流动老人居留意愿的影响。本文的主要研究贡献在于：第一，在个体层面上，进一步引入社区健康资源，研究两个层面的健康资源对流动老人居留意愿的影响；第二，揭示社区—个体健康资源共同作用对于流动老人居留意愿的过程机理。
二、文献综述
以往对于迁移决策和行为的理论（双重劳动力市场理论、新移民经济学理论、迁移制度理论等）研究都强调居留决策是个体与家庭结合流入地的宏观社会经济发展特征而作出的理性决策，人口迁移理论认为随着在乡-城迁移趋于式微后,城-城的内部迁移流动将趋于上升，我国目前正处于从乡-城迁移到城-城迁移的转变时期, 流动人口在流迁方向上将产生在流入地城镇定居、迁往新的城镇和返回家乡间的新的三维分化。近年来面对这一复杂的人口迁移趋势，学者们对于流动人口的居留意愿展开了研究，居留意愿是一种主观态度，是流动人口是否决定居留流入地的意愿，这种个体意愿直接决定了居留决策的行为选择。对于居留意愿的主要研究认为，个人特征、家庭化迁移过程和城市规模构成了影响流动人口居留意愿的影响因素框架，其中混杂着户籍禀赋带来的差异化影响。
个人、家庭和城市的影响因素框架多维地解释了决定流动人口居留的影响因素，但是这些研究的对象主要是劳动力年龄的流动人口和流动人口整体，流动老人群体要么淹没在“流动人口”的研究中、要么淹没在“人口老龄化”的研究中, 对该群体本体性的学术关怀还很欠缺。把流动老人作为流动人口整体的一部分进行研究时，容易忽略其居留意愿影响因素的特点：首先，流动老人由于“年龄”和“流动”带来的双重脆弱性，其在决定是否居留时的影响因素更为复杂；其次，与劳动年龄人口流迁目的不同，流动老人多出于照顾子孙和养老的原因进行流迁，很难通过工作的路径“内嵌”到城市的公共服务系统中；最后，流动老人在决定是否居留时可能更多地考虑健康资源供给，而非其他城市公共服务资源。因此，研究认为流动老人对于医疗类服务的需求程度较高，而现实情况却是流动老人在基本公共健康服务的获得上具有身份、地区和城市间的不平等:流动老人获得基本公共健康服务的概率低于本地老人，造成了流动老人对于健康资源的迫切需求和基本公共健康服务供给不足的矛盾性现状。
首先，在鲜有的关于流动老人居留意愿的文献中主要从个体特征、流动特征和社会经济特征几个方面对流动老人的影响因素进行研究；其次老年流动人口的研究以随迁老年人为主，越来越多的流动人口倾向于将父母接到流入地同住，由此形成了老漂族，家庭因素也是影响流动老人流迁的重要影响因素；最后，部分研究也探讨了成功老龄化框架下的流动老人居留意愿。总体而言，有关于流动老人居留意愿的研究较为局限，且仅从宏观环境（成功老龄化）和微观因素（人口、社会因素）进行论述，而流动老人的特殊性在于其自身的多重劣势，导致流动老人更多地依赖社区层面的公共服务，也更为关注与自身健康相关的健康资源供给。因此本文主要通过多层线性分析，研究个体和社区层面的健康资源供给对流动老人居留意愿的影响，同时研究“社区-个体”框架下的健康资源供给的跨层影响，进而提出完善流动老人健康支持体系的对策建议。
三、数据来源与模型设定
(一)数据来源与变量赋值
本文选择2018年《全国流动人口卫生计生动态监测》作为数据来源，选择60岁及以上的流动老人作为研究对象，共纳入研究样本5950个，社区数据来源于2018年全国流动人口卫生计生动态监测村/居问卷。2018年《全国流动人口卫生计生动态监测》以31个省（区、市）和新疆生产建设兵团为单位,采取分层、多阶段、与规模成比例的 PPS 方法进行抽样，数据具有代表性。
1.因变量
本文选取居留意愿和意愿居留时间两个变量来衡量流动老人的居留情况，居留意愿用来衡量流动老人的居留决定，即是否愿意在本地居留，是一个决定性指标。意愿居留时间用来衡量流动老人的居留时间，即愿意在本地居留的时间长短，是一个测量性指标。将 2018年全国流动人口卫生计生动态监测调查个人问卷第二部分第210题“今后一段时间，您是否打算继续留在本地? ”设置为居留意愿的变量，将“是”赋值为1，代表决定居留，将“否”和“没想好”赋值为0，代表不决定居留。第211题“如果您打算留在本地，您预计自己将在本地留多久？”设置为意愿居留时间变量，将“没想好”赋值为0，“0—4年”赋值为1，“5—9 年”赋值为2，“10 年及以上”赋值为3，“定居”赋值为4。
2.自变量
根据本文的研究框架和对已有文献的梳理，按照“个体”和“社区”两个维度将影响因素分为两个层面，用于探究不同层面的健康资源对于流动老人居留意愿和意愿居留时间的影响。第一个层面为个体层面的自变量，包括个体特征：性别、年龄、家庭收入、婚姻状况、政治身份、受教育程度、自评健康状况、参保状况、流动时间和流动范围9个变量及个体健康资源：是否建立健康档案、是否签约家庭医生和健康教育数量3个变量。第二个层面为社区层面的自变量，包括社区特征：社区老年人口比例（社区老龄化）、流动人口老年人口比例（流动人口老龄化）和社区流动人口比例3个变量；社区健康资源：健康教育供给数量，流动人口健康档案建档比例、流动人口家庭医生签约比例3个变量。为便于研究分析，对自变量重新合并分组和赋值，并对家庭收入取对数，对年龄求平方（见表1）。
表1 变量赋值与描述
(二)模型选择
现实生活中，不同个体行为可以假设为互相独立，但是区域的个体由于受到区域层面的影响，很难保证相互独立，传统回归方法要求变量服从正态分布，方差齐性，个体间随机误差相互独立，难以处理分层数据，正如前文所言，流动老人居留意愿和意愿居留时间不仅受到个体水平变量的影响，也受到社区水平变量的影响，考虑到因变量不符合正态分布，因此本文采用广义分层线性模型拟合数据，本研究中所构建模型的具体形式为:
个体模型：
社区模型：
综合第一层和第二层模型，全模型则可表示为以下形式：
其中，β0j与β1j为个体层面的回归系数，Xij表示个体层面的自变量(性别、年龄、家庭收入、婚姻状况、政治身份、受教育程度、自评健康状况、参保状况、流动时间和流动范围等)，Wj 表示社区层次自变量(社区老年人口比例、流动人口老年人口比例、社区流动人口比例、社区健康教育供给数量、流动人口健康档案建档比例、流动人口家庭医生签约比例)。另外，r00 … r11是社区层面的回归系数(也称为固定效应)，rij为个体层面的随机效应，u0j 和u1j为社区层面的随机效应。
四、数据分析结果
（一）流动人口居留意愿和意愿居留时间差异
表2表示了不同健康资源供给下流动老人居留意愿和意愿居留时间的差异分析。个体健康资源利用方面，选择居留的流动老人，健康档案建档率、家庭医生签约率和接受的平均健康教育数量高于选择不居留的流动老人，意愿居留时间越长的流动老人健康档案建档率和家庭医生签约率越高，但是平均健康教育数量方面，选择意愿居留时间为“5—9年”的流动老人接受到的健康教育的平均数量大于选择意愿居留时间为其他时期的流动老人，选择“10年及以上”和“定居”的流动老人接受平均健康教育数量大于选择“没想好”和“0—4年”的流动老人。
表2 不同健康资源供给下流动老人居留意愿和意愿居留时间差异分析
社区健康资源供给方面，选择居留的流动老人，社区流动人口建档比、社区流动人口家庭医生签约比和平均健康教育供给数量高于选择不居留的流动老人。但是从意愿居留时间来看，选择意愿居留时间为“10年及以上”的流动老人，其社区流动人口建档比和流动人口家庭医生签约比最高，选择“5—9年”的流动老人，其平均健康教育供给数量最多。
总体来看，个体健康资源利用率和社区健康资源供给率越高，流动老人表现出居留意愿越强烈。选择在当地居留的流动老人，个体健康资源利用率和社区健康资源供给率高，意愿居留时间选择为“定居”的流动老人，个体健康资源利用率和社区健康资源供给率高于选择“没想好”和“0—4年”的流动老人。
（二）流动老人居留意愿的影响因素
表3分析了影响流动老人居留意愿的因素，模型1没有加入任何预测变量，即零模型，该模型的组内相关系数ICC表示组间方差占总方差的比例，一般要求ICC大于0.05(5%)，模型1的ICC为13.5%，说明有流动老人居留意愿的影响约26.2%的变异可以分解到社区层面因素，截距项系数显著，说明流动老人居留意愿受个体和社区两个层面的影响。
表3 流动老人居留意愿的影响因素分析
模型2为个体层面的个体特征影响因素分析，性别、年龄、收入、政治身份、受教育程度、流动时间和流动范围对影响流动老人居留意愿，其中收入、受教育程度和流动时间表现出明显的正效应，说明收入越高、受教育程度越高和本次流动时间越长的流动老人越容易选择在本地居留，流动范围在跨省上表现出负效应，说明相比于市内跨县的流动人口，跨省流动的流动老人更不容易在本地定居，这与既往的研究结论一致。模型3在模型2的基础上加入个体健康资源变量，健康档案建立和健康教育数量表现出正效应，说明建立健康档案和接受更多的健康教育的流动老人更愿意在本地定居，同时加入个体健康资源变量后，自评健康状况表现出负效应，说明在考虑到个体层面的健康资源变量后，健康情况越差的流动老人更愿意定居，这可能是由于老年流动人口中存在“健康移民”效应，自评健康状况为不健康的流动老人更多的受到个体健康资源的影响而决定是否在本地定居。
模型4在模型3的基础上加入了社区层面变量，社区流动人口建档比例和流动人口家庭医生签约比例变量显著，但是这两个变量表现出相反的效应，流动人口建档比例表现出明显的正效应，研究认为在居住地参保能够提高流动人口的本地居留意愿，具有“锁定”效应，同时社区流动人口家庭医生签约比例表现出负效应，原因可能是相比于健康档案建立，家庭医生签约开展的时间较晚，推进家庭医生签约服务始于2016年，服务的精准覆盖不足，导致负效应的产生。社区流动人口老龄化影响了流动老人的居留意愿，一般而言老龄化水平较高的社区，更容易设置老年人服务队伍和管理机构，这样社区中的流动人口居留意愿更高。
（三）流动老人意愿居留时间的影响因素
表4进一步分析了影响流动老人意愿居留时间的因素，模型6为流动老人意愿居留时间影响因素的空模型，ICC值为26.6%，说明流动老人意愿居留时间的影响约26.2%的变异可以分解到社区层面因素。
表4 流动老人意愿居留时间的影响因素分析
模型7只考虑了个体层面的个体特征变量性别、年龄、政治身份、受教育程度、自评健康状况、流动时间和流动范围变量显著，其中政治身份、受教育程度和流动时间变量表现出明显正效应，说明受教育程度越高，流动时间越长和党员身份的流动老人更愿意长期居留。而性别、自评健康状况和流动范围则表现出负效应，说明男性、自评健康状况差和跨省流动的流动老人长期居留意愿的可能性小，这与李亭亭等人的研究一致，永久居留意愿的流动人口具有已婚、女性、受教育程度高的特征。模型8进一步引入个体层面的健康资源变量，健康档案建立情况表现出明显的正效应，说明在当地建立了健康档案的流动老人更容易长期居留。
模型9在个体特征的基础上，考察了社区健康资源对于流动老人意愿居留时间影响，发现社区提供的健康教育数量和社区流动人口家庭医生签约比例对流动老人意愿居留时间产生正效应，说明社区健康教育数量越多，家庭医生签约比例越高，流动老人的意愿居留时间越长，研究认为流动人口获得的长期福利，导致了流动人口的居留意愿整体增强。进一步引入社区特征变量，发现社区老龄化程度和流动人口比例对流动老人意愿居留时间产生负效应，老龄化和流动比例的增加，可能会对社区环境造成影响，社区环境对健康的影响存在人群异质性，与本地居民相比，社区环境与流动人口的健康有更为密切的关联。
比较个体健康资源和社区健康资源对流动老人居留意愿和意愿居留时间的影响，发现流动老人在决定是否居留时在个体层面和社区层面更关注保障性健康资源（健康档案和健康教育）。在决定居留时间的长短时，在个体层面与居留意愿同样关注保障性健康资源，在社区层面则更关注医疗性健康资源（家庭医生）。社区层面的影响因素在流动老人意愿居留时间方面的解释力度更大，流动老人决定居留和居留时间，社区的流动人口老龄化都表现出促进的正效应，流动老人更倾向居留在老年流动人口更多的社区，产生一种“同伴效应”。
社区老龄化和流动人口比例在意愿居留时间上的负效应表现，则说明本地老龄化社区对流动老人可能存在“挤出效应”，而流动人口比例较高的社区环境可能会较差，影响流动老人意愿居留时间。
（四）社区—个体健康资源供给共同作用居留意愿的过程机理
完整模型分析结果如模型5和模型10所示，本文重点考察个体健康资源、社区健康资源对居留意愿的影响，以及社区层对于个体健康资源的交互作用，交互作用仅列举显著的部分。流动老人的居留意愿和居留时间受多个层次不同因素共同交织作用，图1为社区—个体共同作用的过程机理图，实线表示社区和个体层面的健康资源的直接影响过程，虚线代表社区-个体间的跨层级交互作用，指社区层面变量对个体层面变量的调整作用。
在流动老人居留意愿影响因素中，流动人口比例增加和流动人口建档比例增加对流动老人健康档案建立产生正向作用，这可能是由于高比例流动人口社区，由于流动人口的大量存在，受到重点关注，流动人口大多居住在城中村，且大多数人公共卫生意识较为淡薄，自我健康管理能力较低，既缺乏一定的健康知识和自我保健意识，甚至缺乏基本的健康常识，相关部门会对其重点进行基本公共卫生常识的普及，同时社区流动人口中家庭医生签约比例对健康档案建立产生负向作用。一方面社区流动人口占比的增加对流动老人家庭医生签约产生正向作用，但是家庭医生签约对居留意愿表现不显著。在流动人口居留意愿的影响因素分析中，社区流动人口比例越高，对流动老人接受到的健康教育数量产生了正向作用，说明接受到的健康教育数量增多，增加了流动老人的意愿居留时间；另一方面，社区流动人口比例的增加对流动老人家庭医生签约产生了负向作用，社区健康教育数量的增加对流动人口健康教育接受产生了负向作用。
社区环境和社区健康资源供给给流动老人创造了良好的健康“环境”，也对流动老人的健康档案建立、家庭医生签约和健康教育的接受数量产生相应的调节作用。
图1 社区—个体健康资源共同作用居留意愿的过程机理
五、结论与讨论
本文利用2018年《全国流动人口卫生计生动态监测》数据研究了健康资源供给对流动老人居留意愿的影响，厘清了社区和个体两个层面的健康资源对居留意愿和意愿居留时间的影响，得出以下结论。
首先，社区健康资源供给和个体资源利用不同的流动老人，居留意愿和居留时间表现出差异性。选择在当地居留的流动老人，个体健康资源利用率和社区健康资源供给率高，意愿居留选择为“定居”的流动老人，个体健康资源利用率和社区健康资源供给率高于选择“没想好”和“0—4年”的流动老人。其次，个体健康资源利用和社区健康资源供给越多的流动老人，居留意愿越强烈，意愿居留时间越久。具体来看，建立了健康档案的流动人口选择居留的可能性越高，选择长期定居的可能性也越高，接受较多的健康教育的流动人口选择居留的可能性越高。流动人口建档比例、流动人口健康档案建档比例和家庭医生签约比例较高的社区，流动老人居留意愿越强烈，社区健康教育供给数量越多和家庭医生签约比例较高的社区，流动老人意愿居留时间越长。最后，从完整的模型来看，社区特征和社区健康资源供给对流动老人居留意愿和意愿居留时间作用途径复杂。社区因素既直接影响流动老人的居留意愿和意愿居留时间，也通过调节个体层面的自变量而对流动老人的居留意愿和意愿居留时间产生加强或缩减作用，间接起到调整作用。
根据本文的研究结论，流动老人的居留受到社区和个体两个层面的健康资源影响，大量的研究都表明，流动老人对流入地来说是一种资源而非负担，同时我国流动老人主要的迁移类型是家庭化迁移，这对缓解流入地的抚幼压力有着极大的贡献。因此，首先应该转变对流动老人的看法，将流动老人视作资源而非负担，积极推动流动老人社会融入的进程，实现积极老龄化、健康老龄化。其次社区要将老年流动人口纳入社区服务对象范畴，积极开展免费体检项目和健康宣传活动、提高老年流动人口的公共卫生服务可及性和公共卫生服务利用率，推动适老化社区的构建。最后要促进流动人口的主体身份认同，让流动老人真正地融入社区、融入城市，积极主动地利用健康卫生资源提升自我健康水平。