摘要：医保制度最终的受益目标是个体，既是社会的个体，更是家庭中的个体。文章以“家庭”为主线，考察我国城镇职工医疗保障制度七十余年的发展历程发现，职工医保制度中的家庭角色与定位经历了“惠及亲属—家属脱嵌—家庭再嵌”的演进过程。这反映了“家庭”作为连接制度和参保人的中介具有三重作用：一是参保资格上的连带作用；二是资金使用上的共享作用；三是保障责任的共担作用。此外，家庭的定位均与特定时期社会经济目标以及制度自身发展走向紧密相关，是依据外部环境变化相应作出的改革与优化，这既折射了医保制度理念和价值追求的演变，也反映了国家对待家庭需求的取舍和责任的界定。
关键词：医疗保险制度；家庭；连带参保；资金共享；责任界定
中图分类号：C979 文献标识码：A
文章编号：1005-3492(2022)06-0087-10
一、问题的提出
家庭是个人社会生活的重要保障，其状况影响着个人福利的获取，而且家庭也是国家维稳的基本单元，承载着社会发展的意涵。因此，以家庭为支持对象的社会政策越来越受到各国重视，家庭也成为各种社会政策发生作用的结合点。医疗保险制度作为一项关系到人民生命健康的社会政策，在化解疾病风险上承担着重要角色，同时又因个人疾病风险实质上是家庭整体风险的客观事实，家庭要素在医疗保险制度中的嵌入必要且重要，而且将家庭整体作为保障对象是实施医保的通行做法和一般规律。如何通过制度设计化解家庭风险和维护家庭稳定，也是检视和考量医保制度效果的关键因素。目前，对城镇职工医保制度发展脉络的研究已相当丰富，但从家庭角度分析其变迁的较为少见。不可忽视的是，探究医保制度中家庭定位变迁的原因、方式，以及与制度目标的互动关系尤为必要，这有助于我们动态地分析家庭要素在医保制度中的多元性，并深入了解医保制度发展的经验与得失。
二、惠及亲属：劳保医疗时期
20世纪50年代初，我国在城镇形成了具有鲜明特色的“单位体制”，相应地开启了“单位保障”模式，即单位对职工承担了生活方面的无限责任。在此模式下，单位与职工家庭之间发生了密切联系，一方面表现在家庭的保障功能部分被单位所替代，另一方面体现为单位实行的保障不仅覆盖职工本人，很大一部分（特别是福利、救济等）是针对职工整个家庭的。在医疗保障方面，国家建立了面向国有企业和县级以上大型集体企业职工的劳保医疗制度，以及面向国家机关和事业单位工作人员的公费医疗制度，进而组成了城镇的医疗保障体系。1951年正式通过的《中华人民共和国劳动保险条例》规定，“工人与职员供养的直系亲属患病时，得在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普通药费，由企业行政方面或资方负担1/2，贵重药费、就医路费、住院费、住院时的膳费及其他一切费用，均由本人自理”。通过赋予亲属保障权益的享有资格，在很大程度上提高了职工家庭医疗服务的经济可及性。根据劳保医疗制度建立初期的数据显示，1952年全国实行劳保企业的有3861个，享有劳保医疗的约有1000万人，而其中职工供养的直系亲属约占总参保人数70%左右。
（一）惠及亲属的建立背景：回应家庭需求与追求政治绩效
制度安排是在特定历史背景下作出的选择，惠及家庭的设计安排深受苏联模式和列宁社会福利思想影响。新中国成立初期，由于政治指导思想上受苏联模式的影响，当时中国的社会保障制度也带有明显的苏联痕迹，即列宁主张的“最好的工人保险形式是工人的国家保险”，其中，“保险应包括一切雇佣劳动者及其家属”是重要的原则之一，而且在《劳动保险条例》出台前，多地企业在自发组织的劳动保险条例中，都将“职工直系亲属”包含在享有对象中。然而，当时我国经济水平极其有限，在资源供给不足的情况下，公教人员、银行职员均未在首批保障范围，而职工连带其家属成为优先被保障者，这也使“劳动保险除了具有经济的意义外，还具有很重要的社会意义和政治意义”。
一方面，低工资导致家庭无法满足就医需求。为了快速恢复国民经济，当时我国实施了优先发展重工业战略，大量的人力特别是农村劳动力补充到社会主义工业化的建设中来。1949年至1957年期间，城镇人口增加了4184万人，其中有大部分“进城”人口是职工家属。在传统社会，家庭既是基本的生产单位，又是基本的保障主体，而土地无疑是提供保障的基础，离开土地进入城镇，对家庭自身的保障能力大大削弱，家庭中的就医经济需求很大程度上需要由在城镇就业人口的工资来负担。然而，当时国家实行低工资政策，其最低工资标准是按1.5人或1.75人的生活标准计算，对于有供养亲属的职工来说，一旦家庭中有成员身患疾病需要治疗费用，不仅其基本生活会失去保障，还会影响职工工作效率和生产积极性。
另一方面，家庭价值对当时国家发展目标具有强烈的支撑作用。家属与职工的生产生活有着密切的关系，家属的安定是职工工作的重要条件，惠及家庭的福利制度被视为提高职工工作积极性的重要方式，因此，“家庭捆绑式的福利政策”使家庭问题得到部分解决，也使家庭成为重要的治理工具和手段。概言之，该时期惠及亲属的医保制度不仅是回应“外溢”的家庭医疗需求，也是体现社会主义优越性和提高社会生产的“政治正确”。
（二）惠及亲属的机制设计：家庭免费联保享半费医疗
劳保医疗惠及亲属的制度安排实质是通过“家庭连带”的方式使职工供养的家庭成员成为制度的参保对象，进而使家庭整体享有保障权益。
在参保机制上，亲属享有医疗保障的身份资格是以依附就业职工为前提的。职工获得保障的前提是身为“单位（企业）人”， 依赖于他们的工作单位；家庭成员享有保障权利的前提是身为“职工供养亲属”，间接获得了与职工相等的参保人身份。这与德国法定医疗保险家庭共同保险“一人参保保全家”的参保机制相近。换言之，劳保医疗以城镇就业劳动者为中心，通过就业人口将受益范围“延伸”至亲属，家庭与职工之间具有强烈的依附关系和连带责任。这也侧面印证了医保制度的覆盖面扩张，包括对“非职工”家属的保障，核心在于职工本身参保率的大小。
在待遇机制上，家属享有的医疗待遇约为职工的一半，也就是半费医疗。对《劳动保险》条例修改方案的讨论从未停止，从供养亲属医疗待遇的修改可以看出，国家在处理劳动保险待遇方面的务实和缩减态度（见表1）。但是，这些小的调整并未使家属游离于保障之外，家庭的整体需求仍被制度考虑在内。到20世纪70年代末，劳保医疗的受益人口包括职工及其亲属约达2亿多人，激励了劳动积极性，很大程度上缓解了城镇家庭医疗费用风险，人民健康水平快速提升的同时也稳定了社会秩序。
表1 《劳动保险条例》对职工和供养直系亲属医疗待遇纵向对比
在缴费机制上，职工和亲属无须缴纳劳保费用，但这并未充分考虑企业的可承受性与财政的可负担性。劳保医疗的各项费用全部由企业或资方负担，在职工的工资总额中进行提取，列入企业成本，职工及其家属无须履行缴费义务就有权享受保障待遇。这种权利义务的单向性给所在企业和单位带来了严重隐形负担，因为企业是国家机构的附属物，企业收不抵支时，国家会进行补贴兜底，又因当时处于经济起步阶段，这无疑给制度带来了需求与供给不匹配的隐患。但从严格意义上说，家庭要素嵌入到劳保医疗制度中并不是导致制度“危机”的根本原因，而是制度本身筹资与机制设计脱离当时经济发展条件。
三、家庭脱嵌：城镇职工医保与居民医保时期
随着社会经济体制的转型，国家放弃了对职工生活大包大揽的角色，在福利领域开始探索“社会化”改革。传统的劳保医疗不再适应渐进式发展的社会主义市场经济，对家庭医疗需求的支出也不适合发展主义的经济绩效考虑。20世纪80年代末开始，我国部分地方自发试验探索劳保和公费医疗改革，到90年代初开始有组织有领导地进行城镇职工基本医疗保险制度改革试点并随之扩大试点范围。对于直系亲属保障而言，在改革探索试点阶段呈现渐进式的“视情况而定”策略，职工家属的医疗保障权益在制度变革和转轨过程中悄然消失（见表2）。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）在“妥善解决有关人员的医疗待遇”中并未对亲属作出安排，这标志着国家对“保障家庭”的责任也开始退场，城镇未（正式）就业人员医疗需求回归“家庭保障”责任。
表2 部分医保文件中家属医疗问题相关安排
（一）家属无医保：家庭重新承担保障责任
在当时的改革逻辑下，医疗保险选择了“福利收缩”的策略。一方面，新建立的医疗保险在筹资端增加个人责任并在待遇端降低保障水平；另一方面，社会医疗保险覆盖面受到约束，减少冗员和与企业无直接利益关系的人员福利。脱离了国家财政兜底的企业愈发无法承担家庭医疗费用，这一困境在改革开放后愈加成为企业参与市场化转型和竞争的负担，效益不佳的企业往往不能负担在职职工医疗费用，更无暇顾及职工家属。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，明确提出了“基本医疗保险”概念，映显了国家和单位对职工医疗保障承担的有限责任，家庭成员在这一改革过程中也逐渐被“挤出”。“职工基本医疗保险”原本限制在“职工”，像儿童、尚未工作的青年人、没有单位的市民（尤其是老人），都无法享受这一医疗保障。截至2006年底，城镇中仅有26.8%的人口被制度覆盖（见图1）。值得注意的是，未被制度覆盖的群体多是没有工作能力和机会且依赖家庭中有收入职工的家属。这部分人没有自主收入，本身处于弱势地位，一旦发生重大疾病将会给其家庭带来沉重的经济负担，就会使城镇职工基本医疗保险的目的落空。
发展主义逻辑一方面改变医保对家庭医疗需求的供给偏好，另一方面又影响了家庭内部的功能和关系。单位不再是个人的主要归属，家庭的功能和责任被进一步强化，医疗保障责任再次回归到家庭这一私人领域。未被医疗保险覆盖的家庭成员由家庭作为保障责任的承担和兜底者，社会医疗保险的受益对象是独立个人而不是家庭或家庭中的个人。这样的制度安排在很大程度上强化了社会医疗保险与就业关联、缴费与义务匹配的原则，减轻了医保财务和国家财政负担，是在当时国有企业改革历史背景下产生的客观进程。但是，将家庭从职工医保制度中清出也产生了一定的弊端，其中最直观的是家庭与制度的脱嵌增加了家庭因病致（返）贫风险，也就是说，依赖家庭的支持来抵御经济和社会变革的风险使家庭经济面临极大的脆弱性。
图1 城镇医疗保险制度参保情况（1990—2006年）数据来源：《中国社会统计资料（2000）》，2001—2006年《中国统计年鉴》。
（二）家属单独参保：家庭分处不同医保体系
2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）指出，目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，决定开展城镇居民基本医疗保险试点。这时处于保障空白期的家庭成员被单独的居民医保所覆盖。理论上，所有国民均被医疗保险制度所覆盖，实现了人人参保的“广度”目标，但居民基本医疗保险制度实质上是一种基于公民权，更接近于马歇尔所言的基于政治共同体成员身份而获平等享有社会权利的社会公民资格，而非就业关联的强调家庭连带责任的制度安排。实行社会保险制度并基本实现全覆盖的国家和地区，多数是通过取消了保险适用对象的职业禁锢和增加了家庭连带内涵得以实现的。例如德国法定医疗保险家庭共同保险和中国台湾地区全民健康保险眷属联保机制，均是通过雇员连带家庭未就业成员进入制度并获得关联保障的方式，维系家庭成员之间的依存关系，实现医保制度的全覆盖。
虽然家庭成员均有相应的制度保障，但仍暴露出不少问题。就家庭层面而言，争议的焦点是一个家庭中成员参加不同的医保制度，而制度之间存在一定的待遇差异，对医疗服务的需求弹性和患病概率相对较高的老人和儿童处于居民医疗保险制度之中，且待遇水平远低于职工本人，经济风险仍困在家庭内部；就医保制度而言，家庭内部碎片化是制度碎片化的微观且集中体现，也会引发待遇低的家属侵蚀待遇高的职工的道德风险。概言之，二元制度安排无疑忽略了疾病经济风险冲击整个家庭的客观事实。
四、家庭共济：职工医保个人账户改革
城镇职工基本医疗保险制度的一项重要设计是建立个人账户，以实现过渡性、支付性、约束性和积累性四大功能，但在运行过程中，个人账户的理论缺陷和效率偏差逐渐凸显，改革个人账户成为职工医保制度迫在眉睫的任务，也是社会各界的基本共识。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），决定在“健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度”的基础上，改革职工医保个人账户。除门诊统筹外，一项重要措施是扩大个人账户的使用范围，允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医院机构就医发生的个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时探索账户资金用于家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费。个人账户支付家庭部分医疗费用正式上升到制度层面，使得分处不同医保体系的家庭成员在资金使用上产生共享和联结。
（一）家庭账户的实质：家庭内部的互助共济
个人账户作为职工基本医疗保险的重要组成部分，其资金可用于家庭成员规定范围内的医疗费用，也就是将个人账户在使用范围上扩展为所谓的“家庭账户”，实现家庭成员之间的互济，这是继劳保和公费医疗之后家庭要素再次嵌入的重大变革。经过这一改革，在没有增加用人单位和个人缴费负担的前提下，直接减轻了职工医保个人账户资金沉淀问题，提高资金使用效率，同时处于居民医保制度中的部分家庭成员的保障水平因共享账户而相应提高，进而减轻了家庭成员个人负担的医疗费用。
进一步对改革进行审视可以发现，第一，职工医保个人账户的所有权属性限定其改革重点局限于资金的使用方式上，个人账户实质上是医疗储蓄账户，其产权归个人所有，而家庭作为生产和消费的共同体，基于家庭共同利益，对其成员的账户资金使用上合理且合法；第二，家庭成员可以共同使用个人账户资金，是账户所有权使用限制进一步放开的体现，此次改革是在维系个人账户所有权的基础上，通过扩大使用人员的范围予以改进；第三，家庭账户使完全不具备互助共济功能的个人账户具有家庭内部共济作用，对家庭内部医疗费用进行转移补贴，是互助共济原则和团结理念在家庭层面的体现，使原本不具有共济属性的账户因家庭嵌入又有了“家庭互助”的功能。
（二）家庭账户的局限：家庭内部碎片问题仍存
这次个人账户改革有重要的进步意义，主要体现在门诊统筹和家庭共济两个方面，其中家庭共济视为家庭要素的再次嵌入，但有别于劳保医疗将职工亲属纳入与职工相同的医保制度中，家庭在职工个人账户的嵌入仍是基于制度二元分割的前提进行的。家庭的嵌入仅是实现了家庭内部之间医疗费用的共济，并没有从根本上摆脱账户缺乏社会共济性的掣肘，也没有改变家庭成员分处不同制度而待遇有别的困境。对家庭而言，家庭账户在一定程度上满足了待遇较低家庭成员的部分医疗费用需求，但风险仍然自留在家庭内部，不足以应对和化解家庭溢出的需求。对制度发展而言，个人账户扩展为家庭账户是保险功能的部分适当回归，释放出增强医保制度互助共济功能的明确信号，但个人账户的存在始终不是社会医疗保险的属性归宿。
五、变迁逻辑与未来展望
从“家庭”定位在城镇医疗保险制度70余年的变迁历程中发现，家庭在职工医保制度经历了“惠及亲属—家属脱嵌—家庭再嵌”的过程（见表3），这一变迁实质上也是对国家与家庭责任范围不断重新界定的过程，同时也反映了医保制度理念和价值追求的演变。
表3 基于家庭视角的医保制度变迁分析
（一）家庭嵌入和制度接纳的互恰
家庭嵌入医保制度根本和核心目标是，在适应制度发展要求的前提下，满足非就业家庭成员的就医经济需求，但家庭的嵌入和制度的接纳之间又是一个艰难的互恰过程。家庭是否以及如何嵌入医保制度之中，既受到社会经济发展水平的制约，也受医保制度自身设计的影响。
一方面，医保制度的广度和深度取决于一个国家或地区的经济发展水平和制度筹资安排，无论是个人或企业缴费，还是国家财政投入，归根结底均来源于社会发展所带来经济增长，以此才能维系医保制度持续健康发展。对于工业化、城镇化和低工资带来的家庭医疗需求的外溢，将职工亲属纳入劳保医疗中是通过正式制度安排回应了家庭需求，但当时处于新中国成立初期的经济起步阶段，财政供给能力极度有限，供给条件上的“不可能”无疑使制度陷入了供给跟不上需求的境地。概言之，颇具福利色彩的制度定位与有限财政能力之间的矛盾，衍生出企业发展和国家财政负担沉重等制度之外的社会经济问题。
另一方面，社会经济改革也重塑了医保制度的理念，进而制约了家庭要素的嵌入方式。在劳保医疗时代，低工资、高福利的“国家—单位保障”模式，家庭成员无需缴纳保费而享有一定保障权益。城镇职工基本医疗保险制度将家庭成员清出，家庭重归自我保障。这是由于“效率”理念更加强调个人责任，而且在建制初期，庞大的家属资金负担会使制度难以为继。随后建立城乡居民医保制度为家庭成员提供了参与医保制度的权利，但是始终无法保障参保者享受同等待遇，维护了个人的社会权和健康权却忽视了家庭整体需求。家庭账户亦是在对二元医保制度检视和反思的基础上进行的家庭嵌入，但也并未根本改变导致家庭脆弱性的核心矛盾。从整体来看，家庭的两次嵌入呈现出不同的状态与形式，原因在于不同节点上制度的本身定位与结构差异。
（二）家庭和国家保障责任的界定
家庭要素在医保制度中的演变过程实质上是对“国家—家庭”责任重新界定的过程。第一，劳保医疗时期国家责任过重，个人及其家庭的经济和身份依附属性尤为明显。国家对社会资源的全面垄断，使得家庭依附于单位，而“单位涉入家庭”使家庭的部分功能被削弱，但家庭整体成为计划配置和公共供给的受益者，家庭责任在这一时期是隐匿的。第二，经济体制改革背景下国家撤出和市场出现导致保障责任重新下沉至家庭。快速的人口转变与剧烈的社会变迁持续影响着家庭功能，家庭的工具色彩越来越浓，家庭再次成为个人医疗经济需求的供给主体和责任主体，不再是医保制度支持的对象本身，而国家的责任更多体现在对家庭发生医疗经济贫困的事后救济。
从家庭嵌入社会医疗保险制度的实践来看，存在多种方式和不同机制的嵌入设计，这也是国家对家庭干预的表现形式。在参保机制上，家庭嵌入方式实质上仍是以就业为前提，国家介入是对家庭非就业人员参保资格和保障权益的保障，是医保制度实现公平全覆盖的有效策略之一。医保筹资和待遇机制上也有相应的家庭嵌入，例如澳大利亚医保缴费充分考虑了不同家庭收入和家庭人口情况而设置不同缴费率；德国法定医疗保险设置自付封顶线，家庭收入越低封顶线也就越低，将家庭医疗费用的承受能力作为制度设计的重要考量。无论是何种家庭嵌入，目的都是提高家庭整体保障水平，抵御家庭医疗经济风险冲击。从这一角度检视，职工个人账户扩展为家庭账户，强调家庭成员之间的共享和互助，实质上仍是家庭在福利生产和供给方面的功能，家庭的责任分担义务重于政策发展对象定位，体现了实用性的中国家庭主义。
（三）基于客观现实对家庭嵌入的探讨
首先需要明确的是，以个人还是以家庭为单位参保，都是制度覆盖的手段，目的是提高个体的保障水平进而抵御家庭医疗风险，并不存在形式的优劣之分，只有适不适合国情和制度发展。无论从重视家庭的文化根源，还是我国医保制度现存问题及改革方向，家庭嵌入医疗保险制度的讨论在学界不断争鸣。有学者强调把家庭整体作为保障对象，才能真正支持和强化家庭在保障供给中的责任和功能；尝试以家庭为单位的社会保险制度，允许在家庭成员之间转移，不仅激活家庭的潜力延续重视家庭的优秀传统，还能够提高职工家属的保障待遇，而且以家庭为单位参保不仅能够促进制度二元向一体融合，也能够借此取消个人账户提高医保资金使用效率。本文认为，个人账户改革使家庭再次嵌入医保制度，这种改革是制度发展的进步，而不是终点，是释放出制度公平且高质量发展的强烈信号。打破制度分设和阶级固化的现有格局，真正建立起一个全面覆盖、待遇统一、互助共济的基本医疗保险制度，是真正满足个人和家庭医疗需求的归宿。但就目前制度客观情况来看，家庭的嵌入仍面临众多挑战。
第一，要想通过家庭嵌入实现制度的双重目标，则需要职工医保本身的全覆盖。但目前职工医保仅有50%左右的参保率，即便此时将家庭嵌入，仍会有近一半的庞大家庭成员作为居民参保。也就是说，实现劳动就业群体的全面参保是当务之急，这在新就业形态的结构之下尤为重要，亦尤为艰难。第二，家庭是否回归，既要立足医保体系本身去深入探讨，又要充分考虑我国经济社会发展的阶段性要求。庞大的居民群体以家庭成员身份连带进入职工医保体系，势必对职工医保基金造成冲击，虽然职工医保基金结余不断增加，但在医疗费用快速增长的趋势下，基金的承受力仍是未知的挑战。第三，我国农业人口比重较大，农业劳动者工作与收入不稳定，该群体以就业身份亦或是家庭成员身份参保仍存在较大的探索空间，如果未能有效安置这近8亿的农村人口，无异于执拗于形式而背离了家庭嵌入的真正意涵。概言之，正如学界探讨以家庭为单位参保，是解决现存问题的一种重要路径，但同时有更为复杂多元的客观约束以及紧迫任务需要被充分考虑。