摘要：对失能老人的长期照护实践的过往研究多从人口数据出发，以定量方法探索长期照护的宏观路径，但是对照护实践中至为关键的职业群体及其潜在风险关注不足。文章采用质性研究的方法，选取G老年医院作为案例场域，通过五年的追踪随访，对以护工为主的职业群体进行深入访谈，考察疫情前后照护群体的工作情境，从失能老人的照护过程、照护形式、照护对象等维度，探析了长期照护的实践特征及其内在困境。研究发现，失能老人的长期照护实践，蕴藏着多元化的职业关系和隐性策略：照护过程突出了双重体系下，照与护间的职业博弈；照护者在不同职业关系内部，展开应对性的行动策略；失能老人作为对象，在照护依赖的情境中，难免面临职业关系带来的风险。隐性策略的结构性作用，使原本一体的照护过程出现张力，加剧了职业关系的冲突表象。最后文章从制度及理念层面入手，对老年照护的职业角色及其发展进行了探讨。
关键词：长期照护；职业关系；失能老人；隐性策略
中图分类号：C913 文献标识码：A
文章编号：1005-3492(2022)05-0150-11
一、研究背景
我国已进入人口老龄化、高龄化的快速发展阶段。2021年第七次全国人口普查数据显示，截至2020年末，中国60岁及以上人口约为26401.9万人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口约为19063.5万人，占13.50%。与2019年末相比，比重分别上升0.6%和0.9%，增速呈上升趋势。近年来机构照护模式逐渐增多，但在长期照护资源总体不足的背景下，能够获取专业护理与日常照料资源的失能老人十分有限。老龄工作未对失能老人的长期照护服务与养老服务作明确区分，在实践层面，失能老人的生活照料与专业护理的“分”与“合”也没有得到足够的重视。“支持家庭承担养老功能”“稳步建立长期护理保险制度”等，作为“十四五”时期社会保障领域的重要发展目标，为破解失能老人的“照料”与“护理”难题提出了方向性进路。
本文从“照护”资源的适用群体——失能老人的照护困境出发，基于医学社会学领域学者米歇尔·福柯（Michel Foucault）的经典论证,对长期照护的职业过程及其实践特征进行探究。福柯以权力关系考察医护职业，但这种权力“不是什么制度，不是什么结构，不是一些人拥有的什么势力”，是一种不同因素相互作用而形成的力的关系，且其运作有其独特的策略。它并非压制性的，而是生产性的，生产的知识和真理又为它效力。医院空间内含复杂的、 内容具体的融合关系、 对立关系和排斥关系。不同于国家机构、法律制度等宏观的政治权力，这种权力是微观的技术和策略，体现在日常社会活动中。它包括一系列手段、技术、程序、应用层次、目标；在权力关系、交往关系与客观能力等关系的交织中施展。值得注意的是，这种日常化、隐蔽化的关系无处不在，对其破解和抵抗亦是局部化和平常化的，可以依照精确的策略来改变它的控制。
失能老人照护实践与福柯对医学社会学的经典论述，有着诸多关联，尤其在考察社会职业及其内部行为领域，其“关系—策略”的研究视角存在突出的借鉴意义。借助此一经典视角，可以从失能老人长期照护的日常层面，对照护过程及其职业关系进行经验论证，本文的照护概念涵盖失能老人的生活照料和专业护理两方面：专业护理主要指以护士为责任主体的护理工作；生活照料的提供主体主要为家庭成员和护工，目前对于长期住院的失能老人群体来说，其日常照料的责任主体通常是护工。
二、研究回顾与问题提出
既有对失能老人照护的研究，主要关注了老年照护的供需问题、老年护理工作及老年照护的制度化。首先，在老年照护的供需方面，研究指出我国失能老人照护供需问题突出，以生活照护为主的养老模式满足不了不断增长的需求，截至2018年,超过一半的失能老人的照护需要部分未满足，照护需要完全未满足的比例约为3%。未满足的需求对失能老人的死亡风险具有显著的负向影响。养老照护人员未来养老服务资源面临很大缺口，照护老人的家政从业者职业声望低、相对报酬低、职业向上流动率低、社保参保率低以及劳动强度大等，造成供给短缺。
其次，在老年护理工作方面，研究表明我国老年护理人员职业压力大，身心健康、生活质量、幸福指数和工作绩效遭遇负面影响。存在护理岗位设置不清晰、多学科团队指导保障不足、社会保障政策不完善等问题,致使护士的职业疲累感增加,缺乏情感劳动行为的表达。基层医疗卫生机构参与失能老人长期照料的过程中，往往缺乏专业护理人员的培训机制和评估机制。医院护工身体疲劳、照护质量不高，医护团队协作影响护理安全。作为老年护理职业的重要补充，护工的职业化建设得到病患及家属、医院及护工自身的认同。
再次，在失能老人照护的制度化方面，国内研究主要关注国外长期照护服务的制度经验，包括目标群体、供给方式、保险模式等，反思我国失能老人照料及护理服务供给不足的原因，提出通过为家庭照护者提供支持、构建长期照护需求评估体系寻求改善，在上海、青岛等地区发展的老年人长期照护新模式得到关注。国外研究侧重考量长期照护的效果、改革与风险，具体包括医疗补助计划对护理院使用的影响、社区长期照护的人口需求及资金状况、长期照护制度的国别差异等。
由于国内外长期照护政策发展背景不同，“照料”“护理”“照护”等概念的定义和理解在不同政策环境下也有着不同语义。单从研究内容来看，近年学界对（失能）老年人照料及护理的相关研究逐渐增加，不仅更多关注到照护者在长期照护中的重要角色，也更深地阐释了长期照护政策纵向演变，进而评估当前制度走向。从实践范畴而言，一方面，现有对失能老人照料的研究，与对（医疗）护理的研究领域分异，背离了以失能老人为主体的生活照料与专业护理工作，在现实中紧密交叉且无法割裂的实践场景。同时，研究多从人口数据出发，以定量方法探索长期照护的宏观路径，但是对照护实践中至为关键的职业群体及其潜在风险关注不足。
基于此，本文将从长期照护的实践范畴出发，以失能老人的长期照护过程为研究主体，尝试将失能老人的“照”与“护”作为整体进行研究。同时，通过对医院内失能老人的照护实践进行微观考察，关注失能老人长期照护实践的微观困境，进而探究老年照护的职业关系与实践特征，反思老年照护的职业角色及其发展。
三、研究方法与案例概况
本文主要采用参与式观察和深入访谈法，选取最为典型的G老年医院 位于北京的一家主要服务于老年病患的综合医院，院内长期住院群体以不同程度失能的老年人为主。选点主要基于该医院对老年医护工作的专业度高，失能老人群体、护工群体较为集中，在老人的照料与护理两方面均有典型性和代表性。尤其与养老机构内普遍缺乏专业医务人员的情况相比，医院更有利于发掘护理过程中的多主体关系。2017年以前，笔者多次通过老人家属了解医院概况，以老年临终关怀科室为主要场域，开展初步调查工作。此次参与式观察与访谈集中于2017年初，后于论文撰写期间，通过直接与间接访谈，对照护的个案情况进行了回访。作为案例场域，访谈对象以院内照料失能老人的护工为主，对失能老人、护工、家属、医护人员、护工办公室（以下简称“护工办”）管理人员等多主体进行了跟踪式观察和半结构式访谈，重点考察院内医护人员日常工作情况、内部人员构成及管理状态等。由于G老年医院长期住院的失能老人中，重度失能患者占多数。为避免对正常照护工作造成干扰，采用滚雪球方法选取护工作为访谈对象，对私人雇佣关系下的护工（简称私人护工）与医院护工办公室管理的护工（简称护工办护工）进行深度访谈。由于职业的群体特性，护工中女性占比较高，13名受访者中女性9名、男性4名，女性护工较多。此外，通过对长期住院失能老人照护工作进行长时间的观察，并在与老人家属及多名护工的日常接触中，就护工对失能老人的照护问题进行了不同程度的交谈。以上多种方式既保证获取了较为充分的一手研究资料，也保证了资料的真实性和有效性。在此，主要选取访谈中资料充分的五名护工作为访谈案例来源，其余的护工访谈作为辅助资料，以2017年1月初次调查时间为节点，五名护工的资料如下（见表1）。
表1 被访谈护工的资料
2020年初开始，受疫情影响该老年医院病房全面采取封闭式管理方式，禁止家属及其他一切人员入院探望老人；照护老人的院内所有护工，每周仅限周二、周五限定时间，可到病房外集中取快递，其余时间均不得出病房、串病房。原有私人护工如若因私出院，不得重返医院继续照护工作，除非转换为护工办管理的护工，即可重新入院工作。除了一位护工在照护工作中发生猝死去世外，在前述要求下，其余私人护工均在因私出院后，为了继续工作选择转为护工办护工。后文将以护工L的经历为主要参考，跟进疫情中老年照护工作的实践境况，2020年后的访谈资料将在时间上做特殊说明。
四、照护实践探察：多元化的职业关系和隐性策略
（一）照护过程：职业体系与照护博弈
1.医护人员与护工办：医与护的双重职业体系
医护人员在失能老人照护中提供医疗服务，并对老人的照料与护理工作进行监督。医护人员对护工工作进行检查和评价，发现问题或者认为护工达不到标准时，会与护工办协商更换人员。护工办作为与院方签订合同并为医院提供护工服务的机构，通过对护工的监管，保障稳定的护理资源和较好的服务质量。这种监管以惩罚方式为主，例如，在管理层面，对违反日常规定的护工扣罚工资等；此外，还有一定的控制方式，例如，对脱离护工办的护工进行工资扣留，并实行介绍人扣罚连坐机制。
私人护工与护工办护工相比，通常只需要接受医护人员的监督，而无需接受护工办的管理和控制；护工办护工则处于双重权力的规训之中。七年左右一直在院内护工办工作的护工Z，提到护工办每天都派专人对下属护工进行监督，如果发现有看手机、休息、聊天等行为会扣工资。曾在该院工作过一年的护工L说到“管理太不像话，像新楼里的护工不允许搭床睡觉，要求睡在地上。他们根本不管护工辛不辛苦？身体怎么样？……见着你（护工办护工）跟审犯人一样，这也罚款，那也罚款……领导来了还必须得主动打招呼说‘领导好’，说‘（您）来了’都不行……即使没接到现在这个私活儿我也早就不想（在护工办）干了”。多年以来，护工办护工难以摆脱双重体系带来的职业束缚。2021年，新楼的护工终于能睡在行军床上，而这并不是源于护工自身的诉求满足，而是旧楼家属对护工办管理的意见抗争：“在旧楼有一天保卫处去收床，家属不同意，说护工本来是护理病号的，是（身体）正常人，让人家睡在地上，病得自己都照顾不了自己，还能照顾病人吗？”遗憾的是，家属方面作为医护体系外的话语，对职业体系的整体结构并无重塑作用。对于护工的培训问题，不同护工公司会有不同的要求，缺少护工时新进护工未经培训直接上岗的情况也很多。护工C和Z都是先上岗跟着其他护工工作，后接受培训。无论疫情发生与否，护工群体始终难免成为双重职业体系下的规训对象；疫情带来的管理成本提升、环境压力强化，更是加剧了护工群体在照护过程中的“失语”状态。
2.护士与护工：照护权责不明确，护理角色有错位
如护工D所说“对于这些（重度失能）的老人，关键在于护理，三分治疗七分护理”，但从调查中了解到，护工和护士在失能老人照护实践中分工不清、角色交叉的现象普遍存在。护工D、C和Z由于照料的患者均是失智的重症患者，他们的日常工作除了对老人的基本生活照料，还包括“吸痰、换胃管、换注射液”等专业护理工作。护工C提到“新来的像那种刚上班的护士还不如我们这些单干了三五年的护工（私人护工）懂得多，他们（在医院里）转科转得还不如我们多，我们转的医院也比他们转得多，干长活儿的不说了，干短活儿的跟打游击一样，这也是我们的一种生活方式……我们一天的工作包括早晚给老人擦洗、喂饭、做雾化治疗，护士忙不过来的时候我们还要帮护士给病人吸痰、做管道护理，管道护理包括胃管尿管这些，还有给老人擦口腔这些清洁消毒问题……这层重病号多，工作量又那么大，光靠护士忙不过来，都挺辛苦的……（像查看病房内仪器这种）都是以前在病房里，护士、大夫他们交班查房干活的时候会说那个指标（仪器上的指标）处于哪个范围是正常的，时间长了人家说我们在旁边看，自己多留点心就学会了，都是这么学来的。实际培训的时候对于仪器这方面的知识没人教你，因为这些事其实不归我们管，不是我们护理范围内的内容，只是我们观察如果有问题的话可以及时提醒他们（医护人员）……”。护工D说道“分管、换液体、吸痰都是我们护工弄，要是干不了这些，他们（医护人员）都会排斥你，你就待不下去”。
失能老人照护带来的职业责任与角色压力，无奈之中，护工只能以“跨职业”行为对护士角色的缺位进行“补充”，这无疑使护理责任发生错位，并使护理质量难以保障，带来较大护理风险。这些承担失能老人护理工作及生活照料双重职责的护工通常并不“职业”，如缺乏正规职业培训、先上岗后培训、无法提供合格服务等。实际上，护工群体的职业角色处于“照料”研究与“护理”研究的中间地带，其职业范围界定不明确。总的来说，失能老人尤其是重度失能老人所需要的照护级别与得到的照护质量并不匹配；“照”与“护”在护士和护工两个责任主体间的分工不明确，照护权力也产生差异；护理责任如果由护工承担，那么护理工作对于护工来讲，权与责不对等，在照护权力难以保证的情况下，护工的护理责任却增加了。
（二）照护形式：职业关系与照护策略
1.不同雇佣关系中的护工：正规与非正规权力
私人护工常受制于老人家属的情感性权力，他们与家属之间维系着基于“人情”的雇佣关系。由于私人护工需要自己或他人帮忙联系工作，他们更加期待一份能长期持续的工作。鉴于工作时限与老人寿命直接相关，与老人家属沟通也通常更加密切，在实际照护中私人护工与家属的关系超过了单纯的雇佣关系。从“人情”方面看，作为私人护工， D说到“老人的老伴每天都会联系我一次，告诉我今天她做了什么要去或者去了哪里，她也是担心自己突然不行了连个知道的人都没有（他家儿子从小患脑病生活不能自理）……”。护工W说“我是跟这老爷子一起转到这个医院的，本来对这边不熟悉，不想过来，他家阿姨（老人的老伴）和他儿子给我做工作，跟他们聊了很多然后决定来这了”。从“雇佣”层面看，护工D认为老人家属的意愿会对自己的报酬产生重要影响：“这（报酬）都看家属……老人的老伴生活非常节俭，除了对老人用的东西比较舍得花钱以外其他都比较节省……。”同为私人护工的C则提到“（老人家属给自己的报酬）主要考虑老人病的程度、他们自身的经济条件这些因素”。
与私人护工相比，护工办管理的护工则更多受制于护工办与医护人员的职业性权力。护工办与护工间存在“收益分配”关系，家属缴费约1/3留属护工办，其余作为护工收入。在老年护理服务供不应求的条件下，护工办通常能提供不间断的工作安排，保证护工的工作时长，这也直接保证受雇护工持续稳定的收入。在这种“回报机制”下，这些护工的职业反馈与老人的身体健康状况往往不直接相关，而主要与护工办委派的任务以及医护人员的评价有关。从这个意义上看，这些护工的回报是基于被雇佣义务的完成与工作认可的获取，其中包括了多重责任：对老人的照料责任；对护工办的工作责任；对医护人员的协助责任。责任完成不意味职业风险的降低，一旦老人健康出现状况，护工办会首先追究护工个人责任，缺乏制度化的职业保障。
私人护工在这类照护实践中，同样承担着巨大的责任风险。像护工C所说，“干这个活儿就是责任，而且你拿人家钱了（报酬），你就得担起这份责任……一旦出事儿了……小事儿可能会有纠纷，大的（事情）可能要进法庭，有事儿了有些家属说翻脸就翻脸，碰上能理解的家属可能看护工平时尽心尽力的不会把责任和火气都推到护工身上……（相比说是对家属负责任）这个责任主要是对病人负责任，我们把工作之内的活儿干好护理好就等于说不失职，跟家属之间沟通得再好护理的病人不行了也还是等于说我们失职了……”。2020年疫情发生以后，随着医院管理愈加严格，私人护工受限更多了，护工L说“（疫情）以前保姆（私人护工）比他们（护工办护工）要自由，他们总是罚款罚的多，现在疫情都更严了”。在限定的时间和空间内，护工群体的饮食、生活和工作成本都提升了，“只能在食堂订餐”“衣服要统一送洗衣房付费洗”“需要增加缴纳意外险”等，更严格的照护环境和不断增加的个人照护成本，使不同形式下的护工群体，均面临更加严峻的照护形势。
2.医患关系中的新老护工：经验知识与职业地位
失能老人对亲属、护工、护士的三重依赖反映了医学之于疾病的三重敞视，失能状态成为了一种“越轨”行为，而亲属、护工、护士则成为“规训权力”的所有者。福柯认为，医学职业在社会生活中的权威地位的取得，是源于有关医学知识和人的身体知识的社会意识的发展，医学权力是通过历史形成的社会成员对医生职业权威的认同而被使用和实施的；个体在处于医学权力的臣服者的地位时，往往不会产生被控制的感觉，医学权力通过内化臣服者的自觉服从行为而发挥作用。从这一角度看，护工在既不具有对失能老人的“监护权力”，又不具有“医学权力”的尴尬处境下，很可能无法在照护关系中得到未失智老年人的认同与自觉服从，甚至也得不到亲属与护士的认可。例如，护工L谈起自己照顾的老人就说：“这老爷子（对待护工）才霸道，还自私不顾别人，他也不跟你讲什么感情，有时候你出去打个热水或者去趟卫生间（不在他眼前），等你回来就冲你嚷……对护士大夫他可不这样。”具有 “经验知识”的护工相较于“新手”护工，在医患评价体系中处于相对优势地位，一位负责医生提到“对于长时间在科内工作、有经验的护工我们也都不希望调到别的科室去，因为能承担起很多护理工作”。护工C说“新人刚做这个不适合单干，还是得跟护工办，谁家家属也不愿找个没经验什么都不会的”。护工办成为初进护工行业人群的多数之选，护工办的工作经历与经验也会成为这些“准护工”日后多样选择的“敲门砖”。可见，“经验知识”成为继“医学知识”之后在 “医学权力”控制体系下获取一席之地的可能性途径，而护理比例不足致使这种“经验知识”的重要性进一步提升。
（三）照护对象：职业风险与照护依赖
家庭具有多项养老功能：家庭是老年人晚年生活的主要场所；是满足养老需求的主要来源，提供经济支持、生活照料、精神慰藉、心理支持以及成为老年人再社会化的重要途径。但对于在医院长期住院的老人群体来说，家庭的养护支持功能往往被潜在地转化成了对护工日常照料服务的“监督责任”（对于老人而言）或者“监督权力”（对于护工而言）。家属作为雇主会对护工进行不定时的监督，但家属参与度以及照护管理因素，都可能限制其对照护过程的了解，例如：护理中吸痰不及时可导致呼吸阻塞致死，家属难以展开责任认定；照护协定“一名护工照顾一名老人”，但面对短期性的护工“空缺”情况，难免一名护工照顾多名老人（通常2—3名），老人及家属难以把握风险。作为失能老人的监护人以及雇主监督权力的行使者，家属的权力意识对照护实践中的权力关系有很大影响作用，但在失能老人的照护中实际表现得并不明显。总体而言，失能老人的家属往往因主观投入不足、专业知识受限，对制度规范也并不明晰，最终使失能老人遭遇复杂职业关系中的照护风险。
在照护实践的多重风险中，因护工“跨职业”与“不职业”引起的风险、以及过度医疗等带来的风险，是医院长期照护服务亟待解决的问题。由于医院高额的长期住院费门槛，在医院接受长期照护的老人多是医疗费用高昂，但个人负担金额少。这一方面易导致对老人的过度医疗，另一方面，医护人员有限导致专业护理力量不足，护工在实际护理中补充提供专业护理服务，甚至对护士的角色产生了部分替代作用。护理角色与职业边界的模糊隐藏着不少问题：护工D曾经在日常替老人换注射液后，发现老人有不良身体反应，类似于身体抽搐现象，后来确定是药物注射顺序不对导致药液间发生反应。
失能老人对护理的高度依赖与护理的多重风险间存在矛盾，对于失能且失智的老年人来说，权力意识与权力关系的状况更为复杂。许多护工表示“失能而不失智”的老人群体更难照料。对于这一群体的老人来说，受身体状况所限个人意志往往难以良好地传达出来。尽管家属、护工对这类老人会投射一种情景定义，而这类老人往往不具有投射给他人情景定义的能力。这种投射可能不被信任，且投射表现具有道德特征。家属和护工投射给老人的情景定义往往基于一种不平等的权力结构，且这种相对稳定的权力结构加上老年人的自身状况，使处于权力结构底层的失能老人不具有改善和塑造情景定义的能力。以至于失能老人家属常持这样一种说法：“老人一旦失能，就什么都做不了，甚至连最起码的尊严都没有了。”
疫情之后，封闭式管理割裂了场域与家属的照护关联，限制了失能老人与家属的日常交流。2021年疫情期间的跟踪访谈中，有家属表示“他们（护工）这个活儿是良心活儿”；对于疫情之下照护环境的变化，另有家属表示“疫情以后（封闭）管理带来了很多问题，对病人照顾、医疗质量肯定下降，家属也看不到亲人了”。疫情不仅带来了照护环境的改变，更使失能老人家属难以预估照护中的风险，如何预防这种风险，是未来照护工作需要关注的问题。
五、结论与讨论
（一）结论
通过窥视老年照护的工作过程，并分析其中的实践特征，可以探察到长期照护实践中的职业关系，及其具有的隐性的策略特征。这种隐性的策略特征主要体现在以下三个方面。
首先，职业体系下照与护的隐性博弈：一方面，医院与护工办作为长期照护实践中的两个重要体系，通过不同的具体方式实现对护工的监督、管理和控制；另一方面，两个体系下的照护服务行动主体——护士与护工，在失能老人的实际护理角色上发生了错位，照护权责不明晰。护士在护理角色上存在缺位，护工主动或被动地对缺位的补充，致使护理角色错位，护工本身权责不对等，失能老人的照护质量难以保障。
其次，职业关系内部的隐性应对策略：不同类型的照护主体——护工与医护人员、护工办以及家属之间的关系，呈现出复杂的形态。一方面，私人护工与护工办护工同样受制于雇佣关系催生的职业权力，但具体雇佣关系与权力形式不同,尤以职业的正规权力与非正规权力间的冲突为表象，其中，正规职业权力所产生的影响力较为显著。私人护工与家属之间维持着基于人情的雇佣关系，私人护工主要受制于家属的非正规权力；护工办护工则处于医护评价体系下的受雇地位，更多受制于护工办与医护人员的职业权力。另一方面，在医患评价体系中，新护工与老护工相比，存在“经验知识”上的差距，职业地位因而产生差异。
最后，职业伦理中的隐性风险：对于失能老人和家属来说，他们的权力意识不明晰，与护工办以及护工之间处于明显的不对等权力关系中，换言之，作为权力主体的家属，在三方的权力关系中，作为委托者，理应处于主导地位，但囿于专业知识、制度规范等因素，不仅作为雇主的权力意识不清晰，对现有的雇佣中的权力关系也认识不足；其所代表的失能老人，更是处于被动的“被管制地位”。疫情以来，失能老人处于照护实践权力关系的弱势角色更加清晰化，相对封闭环境中护工角色更为彰显。
（二）讨论
党的十九届五中全会提出“实施积极应对人口老龄化国家战略”，将应对人口老龄化提升到国家战略高度。2019年，国家卫健委就医养结合问题印发了《关于做好医养结合机构审批登记工作的实施意见》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，支持养老机构设立医疗机构，支持医疗机构设立养老机构，支持新建医养结合机构，强化医疗卫生与养老服务衔接。2022年初，国务院印发了《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，明确了养老服务床位总量、养老机构护理型床位占比、设立老年医学科的二级及以上综合性医院占比、本科高校及职业院校养老服务相关专业招生规模等9个主要指标。由此可见，我国对老年护理专业和照料服务事业的结合推进愈加关注，老年服务人员培训、老年服务专业支持、老年护理职业补贴等政策相继落实。
然而，护工职业的出现及职业规模的不断扩大，从侧面说明了我国照护资源的存量仍为不足，拓展空间依然很大。医院、老年护理院等机构越来越多地引入护工参与病人的照料，甚至出现护工供不应求的局面，可以说，护工在失能老人的照护服务供给中的作用难以取代。从失能老人入院到照护实践的过程，都离不开公共政策、医疗机构、家庭的三方支持。家庭的重要性主要体现在直系亲属对老人提供的支持上，尽管这些家属并未给予老人全天候的日常照料，但在失能老人获得政策与机构的支持方面起到重要的中介作用。服务对象、护工公司及医护人员共同形塑护工情感劳动过程及评价体系。护工被排除于政策、机构、家庭三方构建的照护实践支持网络外，却又游走在这个网络中的每个角落。在尚未有充分资源建立完善的长期护理体系的社会背景下，对护工群体的职业权力以及制度回应的研究尚待进一步深入。其中，亟待解决的是护理职责的实际归属问题，建议从护理资格认定切入，严格划分护士与护工工作内容，杜绝不具备护理资格的护工参与专业护理工作的现象。此外，要依照护工职业内容对其工作绩效进行监督与评价，避免以超出职业范围的监评标准参与护工的职业衡量。
以长期住院的失能老年人为观察对象，可以看到制度的双重效果——政策给予的经济支持对其入院行为产生支撑作用；而失能老人的家属及“一对一”照护者（护工）缺乏政策保护与政策激励。由此家庭的支持与公共政策的效用之间产生了一种悖论。公共政策旨在不破坏家庭养老功能的基础上，为长期照护过程提供辅助支持效用，但对失能老人来说，家庭在医院与老人间所起的中介作用通常比为老人提供生活照料和情感维系更为明显，在得到政策经济支持后，家庭的养老功能以及对老人的支持作用在公共政策的执行下并未得到强化，甚至走向弱化。失能老人长期照护体系的建立，势必有赖于家庭政策的衔接和提振。政府的公共资源应首先聚焦于经济匮乏且缺乏家庭照护能力的失能老人,其中重度失能者应具有政策的优先级。当前倡导的养老文化建设，是补充正式制度作用、维系家庭养老功能的重要举措。养老文化要首先着眼于家庭，进而多样化到整个社会尊老、爱老的层面。学者姚远曾指出，我国居家养老赖以存在的文化基础是多重的，包括政府层面的政府老龄政策文化、社区层面的社区老龄工作文化以及老年人层面的家庭情感文化、血缘关系文化和政府信赖文化等。随着老年照护实践的社会化，仅由资本雇佣关系催生的权力与责任关系，并不能保证老年照护工作的质量。老年照护职业的发展，需要回应变革中的养老文化。传统尊老养老文化偏重于满足老年人的“生存质量”，而变革中的尊老养老文化则着眼于满足老年人的“生活质量”和“生命质量”。此外，要结合中国社会的养老理念，在老年照护中凸显伦理和文化关怀。养老文化的实践主体应以家庭为主场域，同时不断适应老年照护实践社会化的要求，养老文化观念应作为参与老年照护的护工群体的基本素养，以老年人所处的医疗机构、养老机构的制度规范等为依托，通过多种方式传递给老年人的照护主体。