城乡医保整合对农业流动人口医疗服务利用的影响路径及政策优化研究
2024-09-27   来源：上官霜月 郑晓冬 方向明   

受户籍制度和医保属地管理原则限制，农业流动人口长期面临着医疗保障水平“城乡差分”和“内外之别”的多重弱势。一方面，部分农业流动人口就业不稳定，缺乏正式合同，只能以农业户口参加待遇较低的医保，健康保障不足；另一方面，因异地参保，农业流动人口需要花费时间、精力和财力去应对繁琐的报销流程，无形中增加了就医成本，可能导致他们有病不医，小病拖成大病，损害长期健康。为解决上述问题，实现“十三五”规划纲要中提出的“以增强公平性、适应流动性为重点，建立健全更加公平、更加可持续的社会保障制度”的目标要求，国家于2016年正式提出城乡居民医保整合，一方面消除了城乡户籍居民医保待遇差异，另一方面提高了流动人口的医保便携性，缓解了农业流动人口医疗保障的双重弱势。

尽管城乡医保整合已实施多年，并在推进健康中国建设中发挥了重要作用，但现有文献多集中于讨论该政策对农村居民或农村老年人医疗服务利用、健康和健康公平的影响，关于农业流动人口医疗服务利用的讨论尚不充分。首先，现有研究对于研究样本的选择存在分歧。孟颖颖和韩俊强利用2017年流动人口卫生计生动态监测调查数据（CMDS），以没有参加医疗保险的样本为基线，实证认为城乡居民医保对流动人口医疗服务利用没有显著影响。而许新鹏采用同样数据，以参加新农合的样本为基线，发现城乡医保整合能够显著提高农村流动人口对居住地医疗服务的利用率。这一结果的差异可能和基线样本的选择有关。

其次，虽然部分研究证明了城乡医保整合对流动人口医疗健康的正向影响，但对政策影响机理的探究不够深入。此外，现有文献缺乏对户籍地和流入地参加城乡居保影响差异的讨论。已有研究证明在流入地参保可以更好地提高流动人口的卫生服务利用，自评健康和本地居留意愿，但这些研究不是专门针对城乡医保整合的讨论。少数针对城乡医保整合不同参保地的研究，将“户籍地参保”和“流入地参保”的样本分为两组分别回归，或是在回归中引入“是否流入地参保”和“是否参加城乡医保整合”的交叉项。但“参加新农合”的样本，其在实际政策设计中并不存在异地参保的情况，数据中在流入地参加新农合的样本量也非常少，这种简单区分不同参保地的方法从政策含义和模型估计上都会带来偏差。所以本文将样本划分为参加新农合、户籍地参加城乡居保、流入地参加城乡居保三组，以期更清晰地识别城乡医保整合不同维度的作用效果。

基于此，本文提出如下思考，城乡医保整合在农业流动人口群体中是否实现了释放医疗服务需求的同时降低医疗负担的政策目标？其中，“城乡差分”弱势缓解带来的医保待遇提高和“内外之别”弱势缓解带来的便携性提高分别发挥了怎样的作用？现阶段医保政策还存在哪些潜在改进空间？未来有哪些可以提升政策效果的着力点？对这些问题的思考和研究，有助于加深对城乡医保整合福利效应的理解，为持续推进城乡医保制度整合，实现城市和农村社会保障体系的深度融合提供经验借鉴；同时，也有助于我们重新审视医疗保险制度在改善农业流动人口生存状态、推进农业流动人口市民化进程中的价值所在，为制定更加符合流动者意愿选择的城镇化发展政策提供事实依据。

本文的主要贡献在于：其一，从物质成本和时间成本入手，搭建城乡医保整合影响医疗服务利用的理论机制，并细化识别不同医保类型和参保地的影响；其二，从城乡获益差异和过度医疗倾向入手，探究城乡医保整合的政策盲区，发现了政策宣传和医疗健康知识普及对提高医保政策效率、优化政策获益结构的重要作用。

（一）城乡医保整合实施进程

20世纪中期，我国逐步建立起以公费医疗、城镇劳保医疗和农村合作医疗为主的医疗保障体系，覆盖面达90%以上。改革开放以来，社会主义市场经济建立并快速发展，我国开始探索并建立医疗保险制度。1998年开始城镇职工医疗保险（简称“城职保”）改革，2003年进行新型农村合作医疗（简称“新农合”）试点工作，2007年建立了城镇居民医疗保险（简称“城居保”），全民医保体系基本形成。

然而，在全民医保背景下，基本医疗保险的全民覆盖并不意味着医疗保障的全民覆盖，参保权利公平并不意味着健康保障结果公平。随着人口的大规模流动和人民医疗服务需求的增大，现有医保体系城乡二元失衡、制度三维分立的矛盾逐渐凸显，流动人口与户籍人口间的医疗卫生服务非均等化问题日益突出。富裕起来的农民想提高医保水平、增加健康投资；外出务工的农民想要及时就医、就近报销，却都因为制度壁垒，难以实现。城乡分割、群体分割的“碎片化”问题，导致部分群体的疾病风险分担不足，医保体系的公平正义受损。三元分立的医疗保障体系，也出现管理分离、重复参保、资源浪费等问题。

因此，早在2007年城居保试点之初，江苏、浙江、广东等部分经济发达地区便积极探索城乡居民医保整合之路，随后，广东、天津、山东、浙江、重庆、宁夏、青海和新疆生产建设兵团等多个地区也陆续开展试点工作。2016年1月12日国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）（以下简称《意见》），正式在国家层面提出将城居保和新农合合并为统一的城乡居保；覆盖范围包括没有参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民；核心内容可以概括为“六个统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。2018年中央设立了国家医疗保障局，对全国的医保事业进行统一管理，破除了长期制约医保改革的体制性障碍。接着，国家医疗保障局等部门陆续发布了《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，要求在2019年在全国范围内全面启动和实施城乡居民基本医疗保险制度，并完成相关工作的转接和过渡。城乡医保整合是一个“自下而上”的过程，本文搜集了全国333个地级行政区的政策公告，以地级市为单位梳理了城乡医保整合时间，如图1所示。

（二）理论分析

为了更清晰地理解城乡医保整合与农业流动人口医疗服务利用的关系和其中的作用机理，本文结合Becker和Grossman的健康需求模型从经济学理论层面作出分析。该模型认为健康既是消费品，也是投资品，消费者一生中的各个时期，通过消费健康获得更大效用，同时，也会通过投资时间和金钱来提高健康资本存量。因此，消费者的效用最大化需要考虑时间和金钱两类预算约束。又因为消费者的医疗卫生服务需求是健康需求的引致需求，可以导出影响医疗服务需求的因素包括医疗服务价格和购买医疗服务需要花费的时间。

结合前述政策设计，一方面，筹资水平、保障待遇和医保目录的统一，使得农业户籍人口与城市非就业居民享有了同等的医疗保障水平，农村居民的医保报销比例高了，相对应的医疗服务价格就低了；另一方面，覆盖范围、定点管理和基金管理的统一，可以扩大医保权益的便携范围，让异地参保和异地就医结算成为可能，提高了报销便利性，降低医疗服务时间成本。由此提出以下假设。

假设1：城乡医保整合可以提高农业流动人口实际报销比例和医保适用性，从而显著释放农业流动人口的医疗服务需求

考虑到我国现有基本医疗保险体系属地管理的原则和农业流动人口“人户分离”的特性，在条件允许的情况下，农业流动人口可以选择在户籍地参保或在流入地参保。一方面，根据分级诊疗制度和医保政策规定，在参保地就医的报销水平要高于异地就医的报销水平，也就是说，在流入地就医的情况下，流入地参保比户籍地参保的报销水平更高，可以更大程度地降低医疗服务价格；另一方面，在流入地参保会使得在流入地直接就医和报销更加方便，可以更大程度地降低就医时间成本。由此提出以下假设。

假设2：相比于医保待遇的改善，整合后对参保地限制的放宽发挥着更显著的作用

多项研究表明，在新农合制度下，高收入群体的医疗服务利用率更高，利用数量更多，医保受益存在亲富不平等，这一倾向来源于新农合较低的报销比和较高的起付线。整合后的城乡居保在报销比例和起付线方面均有改善，由此提出以下假设。

假设3：城乡医保整合可以缓解新农合时期医保制度的亲富人式不平等

通过对2018年CMDS数据的分析发现，相比于非农户籍的流动人口，农业流动人口的自评健康状况更差，住院率更低，医疗负担更重，接受的社区健康教育更少。城乡医保整合为农业流动人口和非农户籍流动人口提供了平等的参保选择，那么产生前述差异的原因何在？已有研究证实了个人信息认知对居民医疗服务利用的重要影响。信息是影响居民就医行为的主要因素，而信息获取和健康教育水平的高低是导致不同社会经济阶层居民就医需求差异的主要因素。在医保信息不对称的条件下，医保购买方无法对医保需求作出知情性的决定，进而造成医保市场资源配置的低效率。相比于非农户口，农业流动人口的受教育程度总体较低，信息了解渠道较少，导致他们对医保信息的认知深度和了解广度都不及非农户口的样本，从而产生了城乡医保整合对医保适用性影响的差异。由此提出以下假设。

假设4：城乡医保整合能够提升农业流动人口医保适用性，但提升幅度显著低于城市户籍流动人口；提高农业人口医保信息认知能力可以缩小这一差异

相关经验表明，当社会医疗保障达到一个较高的水平时，会引起过度医疗问题，医疗保险存在事后道德风险。也就是说，由于患者与医疗机构间的信息不对称，患者在自付比例较低的情况下，为了实现自身利益最大化，会倾向于选择更多更优质的医疗资源，从而出现“小病大治”的情况。相比于新农合，城乡居民医保在待遇和便利性有了较大改进，可能会增大“小病大治”的过度医疗风险。同时，有研究指出，流动人口的基层首诊率较低，即生病后直接选择大医院就诊的比例较高，而接受过健康教育的流动人口更愿意选择基层首诊，与假设4中信息认知的重要性相呼应。由此提出以下假设。

假设5：城乡医保整合会增加农业流动人口“小病大治”的过度医疗风险，但提高健康信息认知能力可以改善这一现象

（一）数据来源

本文实证数据主要来源于2018年中国流动人口动态监测调查（China Migrants Dynamic Survey，简称CMDS）。CMDS是由国家卫生健康委组织调研并发布的全国性大规模流动人口抽样调查数据，从2009年开始，每年一次，最新更新至2018年。按照随机抽样原则，在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团中流动人口较为集中的地区进行抽样，调查对象为在流入地居住一个月及以上，非本区（县、市）户口的15周岁及以上流入人口，每年样本量近20万户，且不是追踪数据。

（二）变量设置与描述

1.被解释变量

医疗服务利用和医保使用情况。医疗服务利用包括“是否住院”和“医疗支出”两个代理变量，分别反映了农业流动人口的医疗需求和医疗负担。医保使用情况包括“医保适用性”“报销比例”两个代理变量，分别用于考察医疗服务的时间成本和物质成本变化，反应的是在实际操作中，农业流动人口对医保的利用率。

2.主要解释变量

本文从“是否参与医保整合”“细分参保地参与医保整合”两个维度测度主要解释变量。

3.控制变量

除了医保参与，影响农业流动人口医疗服务利用的因素还有很多，参考Anderson卫生服务利用行为模型，从先决变量、使能变量和需求变量三方面选择控制变量。

4.描述性统计

表1汇报了所有变量的均值和标准差。首先，在所有过去一年内有过患病（负伤）或身体不适情况的农业流动人口中，有27.2%的被调查者住过院。在本地就医且有医保的样本中，仅有59.6%的被调查者报销了医疗费用，剩下40.4%的被调查者则全额支付了医疗费用，农业流动人口的医保适用性还有很大提高空间。所有住院样本的报销比例均值为31.4%，与《2018年全国医疗保障事业发展统计公报》中公布的56%存在较大差距。其次，关注主要解释变量发现有89.2%的被调查者称自己参与了新农合，10.8%的被调查者称自己参与了城乡居民医保，其中7.3%在户籍地参加城乡居保，3.5%在流入地参加城乡居保。

注：医疗支出和家庭收入变量在描述性统计时以“元”为单位，在回归时进行取对数处理。

（三）模型构建

1.基准模型

根据前文理论模型分析，本文建立基准模型如下：

其中，medical_i表示样本i的医疗服务利用，insure_i表示样本i的医保参与，β₁则是本文重点关注的城乡医保整合对农业流动人口医疗服务利用的影响。control_i表示可能影响农业流动人口医疗服务利用的其他变量。region_i代表地区虚拟变量，ε_i为随机误差项。

同时，为进一步考察流入地参保和户籍地参保对农业流动人口医疗服务利用的影响差异，将模型（1）扩展如下。

其中，insure_i¹是“户籍地参加城乡居保”的虚拟变量，β₂insure_i²是“流入地参加城乡居保”的虚拟变量，其他变量设置与（1）相同。考虑到是否住院、医保适用性是0—1变量，运用Logit进行基准回归；医疗支出和报销比例则选择Heckman模型进行基准回归。

2.内生性讨论

内生性问题一直是识别医保政策影响不可回避的问题。首先，由于城乡医保整合政策的推行不是完全随机的，经济发展水平高的地方可能会更早实行整合。其次，选择是否参加城乡医保、在哪里参加城乡医保，不仅受所在地是否实施医保整合的影响，也受自身健康水平、收入水平、流动次数等因素的影响。农业流动人口医保参与可能存在逆向选择，即在未完全实现全民医保的情况下，风险暴露较高的农业流动人口更倾向于选择更优的参保方案，并具有更高的医疗服务利用水平，导致城乡医保整合的作用很可能被高估。此外，虽然本文在回归分析中尽可能多地控制了影响医疗服务利用的因素，但仍然可能存在既影响农业流动人口医保参与又影响医疗服务利用的因素未被控制，导致遗漏变量的问题。因此，我们运用工具变量法和遗漏变量检验对可能存在的内生性进行讨论。

首先是工具变量法。本文参考现有文献做法，选取了“社区其他人是否参加城乡居民医保”和“该地区实施城乡医保整合的时长（年）”作为个人是否参加城乡居民医保的工具变量。工具变量的选取需要同时满足“与内生解释变量相关”（相关性）和“与扰动项不相关”（外生性）两个条件。一方面，由于社区的社会网络和示范效应，“社区其他人是否参加城乡居民医保”很可能会影响同社区个体的参保选择；“该地区实施城乡医保整合的时长（年）”越久，政策的相关宣传和建设工作就越成熟，流动到本地的农业人口有机会更快更详细地了解相关政策，从而提高其参保率，满足“相关性”原则；另一方面，社区层面和地级层面的医保情况，对个人的医疗服务利用并没有明显的直接影响，符合“外生性”原则。

然后是遗漏变量检验。农业流动人口的就医决策是一个复杂的过程，可能存在一些我们无法观测或搜集到的影响因素。Oster提出了一种检验方法，假设本文选取的可观测变量与不可观测变量对农业流动人口医疗服务利用的解释呈固定比例，可以通过可观测变量与城乡医保整合之间相关性信息来计算不可观测变量与城乡医保整合之间的相关性，以此检验估计结果关于不可观测因素的敏感性。

（一）基准回归

表2汇报了城乡医保整合对农业流动人口医疗服务利用影响的回归结果，基准回归和工具变量回归的结果基本一致。工具变量回归前，我们对工具变量进行了过度识别检验、弱工具变量检验和异方差稳健的DWH检验，验证了工具变量有效性和解释变量内生性。（1）（2）（5）（6）列结果显示，城乡医保整合能够显著提高农业流动人口患病住院率，并降低住院自付医疗支出。（3）（4）（7）（8）列结果显示，城乡医保整合能够显著提高医保适用性和报销比例，验证了假设1。

  注：（1）+、*、**和***分别表示在15%、10%、5%、1%的统计水平上显著；（2）括号内为标准误；（3）第（1）（3）列运用Logit模型，并汇报了边际效应；第（2）（4）列运用了样本选择模型，并汇报了“支出方程”的结果；第（5）（7）列运用ivprobit模型，并汇报了第二阶段结果；第（6）（8）列运用ivregress方法，并汇报了第二阶段结果；（4）控制变量包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、流动范围、是否工作、家庭收入、自评健康；（5）工具变量为“社区其他人是否参加城乡居民医保”和“该地区实施城乡医保整合的时长”。

进一步细化参保地的分析结果如表3所示，基准回归与工具变量回归结果基本一致。比较（1）（2）列结果发现，相较于新农合，户籍地参加城乡居保没有显著释放医疗需求（提高住院率），但减轻了医疗负担（降低医疗支出）；而流入地参加城乡居保显著释放了医疗需求，但对医疗负担的缓解有限。这一差异可以通过比较（3）（4）列或（7）（8）（11）（12）列结果解释。无论是户籍地还是流入地参加城乡医保，都能提高农业流动人口的医保使用效率（提高医保适用性和实际报销比例），但流入地参保的作用效果更明显。户籍地参加城乡居保在降低医疗需求时间成本方面作用有限，其作用更多地体现在医保待遇提高带来的医疗支出减少。流入地参加城乡居保，显著提高了报销便利性，从而在不增加医疗负担的情况下，更好地释放了医疗需求，验证了假设2。

注：（1）*、**和***分别表示在10%、5%、1%的统计水平上显著；（2）括号内为标准误；（3）第（1）（3）列运用Logit模型，并汇报了边际效应；第（2）（4）列运用了样本选择模型，并汇报了“支出方程”的结果；第（5）（7）（9）（11）列运用ivprobit模型，并汇报了第二阶段结果；第（6）（8）（10）（12）列运用ivregress方法，并汇报了第二阶段结果。（4）所有回归均控制了年龄、性别、婚姻状况、教育程度、流动范围、是否工作、家庭收入、自评健康等；（5）工具变量为“社区其他人是否参加城乡居民医保”和“该地区实施城乡医保整合的时长”。

（二）稳健性检验

1.遗漏变量检验

结合前文检验原理，Oster提出的遗漏变量检验主要通过检验模型中参数和取值范围判断结果的稳健性，具体过程如下：（1）取R=1.3，δ=0，计算β*的取值范围，如果区域不包含0值，则说明系数是稳健的。（2）给定R=1.3，计算β=0时的δ值，一般认为δ>1时，结果是稳健的。表4给出了所有医疗服务代理变量回归的遗漏变量检验结果，均通过检验，再一次验证了结果的稳健性。需要指出的是，报销比例的第二项检验中δ<0>

2.替换样本

首先，不同的研究对流动人口的定义有所不同，有研究认为户口在原户籍地，本人在流入地生活一个月及以上的人口为流动人口，有的学者则定义为开户籍所在地的县、市或市辖区，以工作、生活为目的在异地居住半年及以上的中国公民。因此，将研究样本由流动时长超过一个月缩小到流动时长超过六个月。相比于短期流动的人群，在流入地居住时长较长的居民更易受到参保地与就诊地不一致的困扰，检验城乡医保整合对该样本的影响，可以验证结果的稳健性。其次，促使农业人口流动的原因也有很多，除了务工经商，还包括家属随迁、婚姻嫁娶、拆迁搬家等。以务工经商为目的流动的人群，具有更主观的流动选择权和更大的需求弹性，且是我们想要关注的最主要人群，因此仅保留以务工经商为目的流动的样本，进行稳健性检验。表5报告了上述两类样本的估计结果，与基准回归一致，城乡医保整合依然能够显著提高农业流动人口的住院率、医保适用性、报销比例，且显著降低农业流动人口的医疗支出。

（一）收入相关医疗服务利用不均衡

本文将人群按收入水平分为五组，建立五个虚拟变量，作为主要解释变量；以是否住院和总医疗费用作为被解释变量，以此反映医疗服务的实际使用情况，分别考察在不同参保类型群体中，各收入组之间的医疗服务利用差异，结果如表6所示。可以看出，参加新农合的样本中，在其他因素不变的情况下，相较于最低收入的20%，中等收入的20%、较高收入的20%、最高收入的20%人群的住院率和总医疗费用都显著更高，高收入人群使用了明显更多的医疗服务。但在城乡居保的参保样本中，无论是户籍地参保还是流入地参保，相比于最低收入的20%人群，其他收入层次的样本均没有表现出显著的医疗服务利用差异。这说明，新农合制度存在一定程度的亲富人式不平等，而城乡居保在这一问题上有所改善，缓解了高低收入人群医疗服务利用不均衡，验证了假设3。

注：（1）*、**和***分别表示在10%、5%、1%的统计水平上显著；（2）括号内为标准误；（3）控制变量包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、流动范围、是否工作、家庭收入、自评健康。

（二）城乡医保获益差异

表7在前文农业流动人口的基础上，加入非农户籍样本，引入城乡医保整合和户口（1=农业户口）的交叉项，探究城乡户籍流动人口的医保获益差异。全样本的回归结果显示城乡医保整合对流动人口医疗服务利用的改善不存在显著城乡差异。然而，医保使用效率方面，虽然城乡医保整合能够提升农业流动人口医保适用性，但提升幅度显著低于城市户籍流动人口，且这一差异主要体现在低学历群体中，验证了假设4。相比于非农户口，农业流动人口对医保信息的认知深度和了解广度都不及非农户口的样本，从而产生医保适用性差异。当学历改善时，自身的认知能力提高，也能够通过更广泛的人际关系和更主动的自我挖掘拓宽信息获取渠道，从而消除了差异。由此可见，加强医保政策宣传力度，拓宽医保政策宣传渠道，提高居民对医疗保障信息的认知，让居民们更加清晰地了解城乡居民医保的应用范围和使用流程，是提高城乡医保整合政策效力的关键着力点。

注：（1）*、**和***分别表示在10%、5%、1%的统计水平上显著；（2）括号内为标准误；（3）控制变量包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、流动范围、是否工作、家庭收入、自评健康；（4）“高学历”指受教育程度为大专及以上，“低学历”指受教育程度为高中及以下。

（三）过度医疗问题

参考胡宏伟等的做法，用“患小病直接去大医院就诊”来衡量过度医疗，回归结果如表8所示。相比于新农合，在户籍地参加城乡居保没有表现出明显的过度医疗倾向，但在流入地参加城乡居保显著增加了农业流动人口患小病直接去大医院就诊的概率，可能会引起过度医疗，造成医疗资源的浪费。

当我们进一步区分不同学历样本后发现，流入地参加城乡居民医保带来的过度医疗风险只在低学历样本中显著，在高学历样本中不显著。这可能是因为高学历人群的医疗健康知识更加丰富，对疾病有着更加科学的认知，可以更好地选择与疾病风险相匹配的医疗机构进行就诊。而低学历人群，由于信息不对称，导致他们对疾病风险的过高估计，为了保障自身健康而选择更加权威的大医院进行治疗。这一发现再次强调了知识和认知水平的提升对有效发挥医保政策效果的重要性。

本文结合2018年CMDS的数据特点，实证检验了城乡医保整合（参加新农合还是城乡居民医保）和不同参保地（参加新农合、户籍地参加城乡居民医保、流入地参加城乡居民医保）对农业流动人口医疗服务利用（是否住院、医疗支出）和医保使用情况（医保适用性、报销比例）的影响。方法上，首先运用Logit模型和样本选择模型估计基准回归结果，然后运用工具变量法和遗漏变量检验对潜在内生性进行讨论，并运用替换变量法进行稳健性检验。 

多种估计方法得到的结论基本一致：（1）城乡医保整合显著提高了农业流动人口的医保待遇和适用性，从而实现释放更多医疗服务需求的同时降低医疗负担；（2）相比于医保待遇的改善，整合后对参保地限制的放宽，在释放农业流动人口医疗需求中发挥着更显著的作用；（3）城乡医保整合缓解了新农合时期医保制度的亲富人式不平等；（4）虽然城乡医保整合能够提升农业流动人口医保适用性，但提升幅度显著低于城市户籍流动人口，提高农业人口的政策认知水平有助于缩小这一差异；（5）城乡医保整合可能会增加农业流动人口的过度医疗倾向，丰富他们的医疗健康知识，提高对疾病的认知，有助于缓解过度医疗问题。

上述结论具有重要政策启示，提示我们需要协同推进城乡医保整合和户籍制度改革，提高医保统筹层次，加强异地结算系统和医保管理系统信息化建设，持续改善农业流动人口医保适用性。我们在考虑农业流动人口这一特殊群体的福利问题时，不仅需要关注其收入、工作与居住环境等经济因素，还应该充分关注和他们相关的社会保障制度设计，使其不被制度排斥，保证制度设计的公平性。主要做法包括以下三方面。

其一，优化户籍与社会保障的制度关系，实现社会保险参与和户口的剥离，协同推进城乡医保整合与户籍制度改革，使得农业流动人口的医保选择不再受户籍类型和户籍区域的限制，更好地实现流动人口异地参保，有助于人口有序流动，为新型城镇化建设和社会现代化治理奠定重要基础。

其二，提高统筹层次，逐步实现医保省级统筹是深化医疗体制改革、提升医保公平性的必然选择。统筹区内实行医疗资源和医保基金的统一管理，提高统筹层次，可以使农业流动人口在更大范围内自由选择更优质的医疗资源，并实现医疗费用的及时报销，对改善农业流动人口医保适用性至关重要。同时，提高统筹层次也有助于整合各地基金管理，扩大医保基金池，提高基金的抗风险能力，保障医保报销的有序高效实现。但更高的统筹层次需要配合更优化的分级诊疗制度和更均衡的医疗资源布局，避免多数患者涌向少数优质医疗资源的情况。

其三，流动人口跨统筹区医保结算的便利性需要通过建立全国范围的异地就医结算系统实现。高效的异地结算系统需要配套建设全国统一的标准化医保信息管理系统，实现全国医疗保障系统信息交互与数据共享。这有助于保障医保信息、就诊病历信息和健康档案信息的可携带性，减少流动人口的重复参保现象，提高流动人口的就诊效率和医保适用性。